Приложение 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение 1
к административному регламенту

(с изменениями от 20 апреля 2016 г.)

                              Начальнику Управления архитектуры и

                                  градостроительства (главному архитектору)

                                  С.Т. Дербенцеву

                                  От ______________________________________

                                  _________________________________________

                                  _________________________________________

                                  _________________________________________

                                  _________________________________________

                                  (для физических лиц - ФИО, ИНН, ОГРНИП -

                                  для индивидуальных предпринимателей;

                                  для юридических лиц - полное наименование

                                  организации, ИНН, ОГРН в лице -

                                  должность, ФИО)

                                  Адрес, почтовые реквизиты: ______________

                                  _________________________________________

                                  _________________________________________

                                  _________________________________________

                                  (для физических лиц - адрес регистрации

                                  по месту жительства;

                                  для юридических лиц - место нахождения)

                                  Контактный телефон: _____________________

                                  Адрес электронной почты: ________________

                                 Заявление

    1. Прошу выдать градостроительный план земельного участка для целей

___________________________________________________________________________

                      (строительства, реконструкции)

    2. Сведения о земельном участке:

      - кадастровый номер: ____________________

      - площадь (кв. м): __________________________

      - адрес (местоположение): ___________________________________________

    3.   Перечень   и   количество   приложенных  к  заявлению  документов,

необходимых для предоставления услуги (при наличии):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    4.  Способ выдачи (направления) результата предоставления муниципальной

услуги:

___________________________________________________________________________

           (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением)

- если выбран вариант  "лично",  следует также указать способ уведомления о

принятом решении: _________________________________________________________

                                 (по телефону, по адресу электронной почты)

- если выбран вариант "уполномоченному лицу", следует указать:

ФИО уполномоченного лица (полностью): _____________________________________

___________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Вид документа _________________ серия __________ N _____________

дата выдачи ______________________ кем выдан ______________________________

___________________________________________________________________________

Контактный телефон: ________________________

Реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ________________________

___________________________________________________________________________

-  если  выбран  вариант "почтовым отправлением", следует указать адрес, по

которому    необходимо    направить    документ,   являющийся   результатом

предоставления муниципальной услуги: ______________________________________

___________________________________________________________________________

"____" _______________ ______ г.    _______________________________________

           (дата)                   (подпись; печать - для юридических лиц)