Глава 4. Оплата скорой медицинской помощи в сфере ОМС Челябинской области, оказанной вне медицинской организации

Глава 4. Оплата скорой медицинской помощи в сфере ОМС Челябинской области, оказанной вне медицинской организации

4.1. Оплата скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), оказанной по ОМС гражданам, застрахованным на территории Челябинской области, медицинскими организациями, указанными в приложении 2/1 к Тарифному соглашению, осуществляется по подушевому нормативу финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации на обслуживаемое застрахованное население в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме с проведением тромболитической терапии (далее именуется - ТЛТ), при проведении медицинской эвакуации (консультации).

4.2. Средний размер финансового обеспечения скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо определяется по следующей формуле:

, где:

- средний размер финансового обеспечения скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо, рублей;

- средний норматив объема скорой медицинской помощи вне медицинской организации, установленный Территориальной программой в части базовой программы ОМС, вызовов;

- средний норматив финансовых затрат на единицу объема скорой медицинской помощи вне медицинской организации, установленный Территориальной программой в части базовой программы ОМС, рублей;

- размер средств, направляемых на оплату скорой медицинской помощи вне медицинской организации, оказываемой застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования за вызов, рублей;

- численность застрахованного населения Челябинской области, человек.

4.3. Базовый (средний) подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, рассчитывается исходя из среднего размера финансового обеспечения скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо определяется по следующей формуле:

, где:

- базовый (средний) подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи вне медицинской организации, рублей;

- размер средств, направляемых на оплату скорой медицинской помощи вне медицинской организации застрахованным лицам в Челябинской области за вызов, рублей.

Базовый (средний) подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи вне медицинской организации (ПнБАЗ) установлен в размере 48,28 рублей в месяц на одно застрахованное лицо.

В базовом (среднем) подушевом нормативе финансирования скорой медицинской помощи вне медицинской организации не учтены расходы на проведение ТЛТ.

4.4. Дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи рассчитывается на основе базового (среднего) подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи вне медицинской организации, с учетом объективных критериев дифференциации стоимости оказания медицинской помощи по следующей формуле:

, где:

- дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи для i-той группы медицинских организаций, рублей;

- средневзвешенный интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи, определенный для i-той группы медицинских организаций.

4.5. Интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи определяется по каждой медицинской организации по следующей формуле:

, где:

- интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, определенный для медицинской организации;

- половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива, рассчитанный для соответствующей медицинской организации;

- коэффициент дифференциации, учитывающий средний радиус территории обслуживания;

- коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание имущества медицинских организаций;

- коэффициент дифференциации заработной платы медицинских работников;

- коэффициент территориальной дифференциации медицинской организации.

4.6. Половозрастные коэффициенты дифференциации учитывают затраты на оплату скорой медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по половозрастным группам, в разрезе медицинских организаций.

Для расчета коэффициента дифференциации численность застрахованных лиц в Челябинской области распределяется по следующим половозрастным группам:

- ноль - один год мужчины/женщины;

- один год - четыре года мужчины/женщины;

- пять лет - семнадцать лет мужчины/женщины;

- восемнадцать лет - пятьдесят девять лет мужчины;

- восемнадцать лет - пятьдесят четыре года женщины;

- шестьдесят лет и старше мужчины;

- пятьдесят пять лет и старше женщины.

Половозрастные коэффициенты дифференциации рассчитываются для каждой половозрастной группы застрахованных лиц на основании данных о затратах на оплату скорой медицинской помощи, оказанной застрахованному обслуживаемому населению за определенный расчетный период, но не реже одного раза в год, и численности застрахованных лиц за данный период.

Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи в разрезе половозрастных групп установлены в размере:

0-1 года		1-4 года		от 5 до 17 лет		от 18 до 54 лет	от 18 до 59 лет	55 лет и старше	60 лет и старше
жен	муж	жен	муж	жен	муж	жен	муж	жен	муж
2,1473	2,5271	1,7209	1,8837	0,5814	0,5891	0,6822	0,5969	1,8450	1,6512

Далее рассчитывается КД для каждой j-ой медицинской организации по формуле:

, где:

- коэффициент дифференциации j-ой медицинской организации для i-ого половозрастного интервала;

- численность застрахованного населения на территории обслуживания j-ой станции (подстанции) скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи, попадающих в i-ый половозрастной интервал, по состоянию на 1-е число месяца, в котором производится перерасчет;

- численность застрахованного населения на территории обслуживания j-ой станции (подстанции) скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи, по состоянию на 1-е число месяца, в котором производится перерасчет.

4.7. В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам финансирования скорой медицинской помощи вне медицинской организации, к общему объему средств на финансирование медицинских организаций рассчитывается поправочный коэффициент (ПК) по формуле:

, где:

- численность застрахованных лиц, прикрепленных к i-той группе медицинских организаций, человек.

Фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи вне медицинской организации для группы (подгруппы) медицинских организаций (ФДПн) рассчитывается по формуле:

, где:

- фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи для i-той группы (подгруппы) медицинских организаций, рублей.

4.8. Размер финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, определяется исходя из значения дифференцированного подушевого норматива, численности обслуживаемого населения, а также объемов медицинской помощи, оплата которых осуществляется за вызов по следующей формуле:

, где:

- размер финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, рублей;

- численность застрахованных лиц, обслуживаемых данной медицинской организацией на 1-е число месяца, следующего за отчетным, человек;

- размер средств, направляемых на оплату скорой медицинской помощи вне медицинской организации застрахованным лицам в Челябинской области за вызов, рублей.

Ежемесячно, в течение 2-х рабочих дней месяца, следующего за отчетным, информация по численности застрахованных лиц, обслуживаемых станциями (подстанциями) скорой медицинской помощи, отделениями скорой медицинской помощи в составе медицинских организаций по состоянию на 1-е число месяца следующего за отчетным размещается на сайте ТФОМС Челябинской области.

4.9. Оплата скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме с проведением ТЛТ производится по тарифам за вызов скорой медицинской помощи. Указанные тарифы включают в себя затраты на лекарственное обеспечение ТЛТ с использованием алтеплазы, проурокиназы, тенектеплазы.

Информация об изменениях:

Пункт 4.10 изменен с 1 июля 2017 г. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 3 марта 2017 г. N 70-ОМС от 20 июня 2017 г. N 4/70-ОМС

См. предыдущую редакцию

4.10. Оплата медицинской помощи при проведении медицинской эвакуации (консультации) производится по тарифам за вызов выездной бригады медицинских организаций, указанных в приложении 2/2 к Тарифному соглашению. Медицинская эвакуация осуществляется в медицинские организации, указанные в приложении 2/2 к Тарифному соглашению для которых установлены тарифы, за исключением профилей "комбустиология", "торакальная хирургия", "инфекция", "кардиологические", "кардиологические с ОИМ", "неврологические", "неврологические с ОНМК", "для беременных и рожениц" где медицинская эвакуация осуществляется:

- по профилю "комбустиология" в МБУЗ Городская клиническая больница N 6 г. Челябинска медицинскими организациями ГБУЗ "Челябинская областная клиническая больница" (взрослое население), ГБУЗ "Челябинская областная детская клиническая больница" (детское население);

- по профилю "торакальная хирургия" в МБУЗ Городская клиническая больница N 8 г. Челябинска медицинской организацией ГБУЗ "Челябинская областная клиническая больница" (взрослое население);

- по профилю "инфекция":

в МБУЗ Городская клиническая больница N 8 г. Челябинска, ФГБОУ ВО "Южно-Уральский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения РФ, МАУЗ "Городская больница N 1 им. Г.И. Дробышева" г. Магнитогорска медицинской организацией ГБУЗ "Челябинская областная клиническая больница" (взрослое население);

в МБУЗ Городская клиническая больница N 9 г. Челябинска, МБУЗ Детская городская клиническая больница N 8 г. Челябинска медицинской организацией ГБУЗ "Челябинская областная детская клиническая больница" (детское население);

- по профилям "кардиологические", "кардиологические с ОИМ", "неврологические", "неврологические с ОНМК", "для беременных и рожениц" в ГБУЗ "Областная клиническая больница N 3" медицинской организацией ГБУЗ "Челябинская областная клиническая больница" (взрослое население).

4.11. Медицинские организации на основании данных персонифицированного учета ежемесячно формируют в разрезе СМО: "Расчетную ведомость на оплату скорой медицинской помощи" (приложение 1/12, 1/13 к Тарифному соглашению), "Расчетную ведомость на оплату выездных бригад при проведении медицинской эвакуации (консультации)" (приложение 1/14 к Тарифному соглашению), "Счет на оплату скорой медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, финансируемой СМО по подушевому нормативу финансирования скорой медицинской помощи в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи с проведением ТЛТ" (приложение 1/4 к Тарифному соглашению) по каждой СМО, с которой заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

4.12. Расчеты за скорую медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в иных субъектах Российской Федерации, осуществляются по тарифам за вызов скорой медицинской помощи, оказанной населению, застрахованному на территории других субъектов Российской Федерации.

4.13. Финансовое обеспечение станций (подстанций) скорой медицинской помощи и отделений скорой медицинской помощи включает в себя, в том числе стоимость скорой медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, проживающим вне территории обслуживания станции (подстанции, отделений) скорой медицинской помощи по Челябинской области, за исключением скорой медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, указанным в пункте 4.9, 4.10.

4.14. При проведении массовых мероприятий (спортивных, культурных и других) оплата дежурств бригад скорой медицинской помощи осуществляется за счет средств, предусмотренных на организацию указанных мероприятий.