Приложение 1/4. Счет на оплату скорой медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, финансируемой СМО по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи с проведением ТЛТ, медицинской эвакуации (консультации)

Приложение 1/4
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 03.03.2017 г. N 70-ОМС

                                Счет

     на оплату скорой медицинской помощи, оказанной медицинской 

      организацией, финансируемой СМО по подушевому нормативу 

  финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской 

   помощи с проведением ТЛТ, медицинской эвакуации (консультации)

___________________________________________________________________

                     (наименование территории)

___________________________________________________________________

   (наименование станции (подстанции) скорой медицинской помощи,

                отделения скорой медицинской помощи)

за период с __________________________ по _________________________

Наименование страховой

медицинской организации____________________________________________

Численность обслуживаемого населения ______________________ человек

Размер дифференцированного подушевого норматива финансирования ____

_______________ рублей

Сумма средств по подушевому финансированию _________________ рублей

Сумма средств по тарифам за вызов СМП с проведением ТЛТ ___________

рублей

Сумма средств по тарифам за вызов СМП с проведением

медицинской эвакуации (консультации) _______________________ рублей

Итого по скорой медицинской помощи, в рублях ______________________

___________________________________________________________________

Руководитель медицинской организации __________________ ___________

                                     (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер ____________________ ____________________________

                          (подпись)       (расшифровка подписи)

Принято к оплате, в рублях ________________________________________

___________________________________________________________________

Руководитель страховой

медицинской организации ______________ ____________________________

                           (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер _______________ _________________________________

                     (подпись)        (расшифровка подписи)

Основание:

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС N__________

от __________

Лицензия N ______________ срок действия с __________ по___________