Приложение 1/3. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации, финансируемой СМО

Информация об изменениях:

Приложение 1/3 изменено с 1 августа 2017 г. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 3 марта 2017 г. N 70-ОМС от 15 августа 2017 г. N 6/70-ОМС

См. предыдущую редакцию

Приложение 1/3
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 03.03.2017 г. N 70-ОМС
(с изменениями от 18 апреля, 15 августа 2017 г.)

                            Счет

      на оплату медицинской помощи, оказанной  стационарными 

    подразделениями медицинской организации,  финансируемой СМО

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

                      (наименование территории)

___________________________________________________________________

              (наименование медицинской организации)

за период с ____________________________________ по  ______________

Наименование страховой медицинской организации ____________________

N п/п	Наименование медицинской помощи	Сумма финансовых средств, необходимых для оплаты, в руб.
1	1. медицинская помощь, оказанная в круглосуточном стационаре
1.1	2. в том числе за счет средств межбюджетного трансферта из бюджета Челябинской области
2	высокотехнологичная медицинская помощь
3	медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам с социально значимыми заболеваниями, вызванными вирусом иммунодефицита человека, включая инфекционные заболевания на фоне ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита человека (сверх базовой программы ОМС)
4	медицинская помощь по профилю "медицинская реабилитация" (сверх базовой программы ОМС)
5	медицинская помощь, оказанная в дневных стационарах
5.1	в том числе проезд к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии (сверх базовой программы ОМС)
6	за оказанные внешние медицинские услуги
	Итого по стационарной помощи (стр.1+стр.2+стр.3+стр.4+стр.5+ стр.6)
7	Принято к оплате
8	Удержано за оказанные МО-Исполнителями внешние медицинские услуги
	Итого к оплате (стр.7-стр.8)

Руководитель

медицинской организации  ______________________          ___________

                           (подпись)           (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер   ________________           _____________________

                        (подпись)             (расшифровка подписи)

Руководитель страховой

медицинской организации  _____________          ____________________

                            (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер  __________________    _________________________

                        (подпись)             (расшифровка подписи)

Основание:

Договор на оказание и оплату  медицинской помощи по ОМС N ________

от ___________________

Лицензии N ______________ срок действия с ________  по ___________

по _______________________