Приложение 1. Заявление о предоставлении взамен изымаемого жилого помещения другого жилого помещения

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение соглашений о предоставлении
взамен изымаемых жилых помещений
в многоквартирном доме, признанном
аварийным и подлежащим сносу
(реконструкции), других жилых
помещений с зачетом их
стоимости в выкупную цену"

с изменениями от 11 марта 2013 г., 20 ноября 2014 г.

                                                                    Форма

                                   Председателю Комитета по

                                   управлению имуществом и земельным

                                   отношениям города Челябинска

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                   проживающего _________________________

                                   ______________________________________

                                   (индекс, город, улица, дом, квартира)

                                   адрес электронной почты ______________

                                   контактный телефон ___________________

                                Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

являюсь собственником жилого помещения в виде ___________________________

_________________________________________________________________________

                        (объект права, вид права)

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

принадлежащего мне на праве собственности на основании __________________

_________________________________________________________________________

               (реквизиты правоустанавливающего документа)

     Прошу  заключить  со  мной  соглашение   о   предоставлении   взамен

изымаемого жилого помещения в многоквартирном доме, признанном  аварийным

и подлежащим сносу (реконструкции), расположенном по адресу: ____________

_________________________________________________________________________

жилое помещение в виде: _________________________________________________

                                       (объект права)

расположенное по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

с зачетом его стоимости в выкупную цену.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________.

     При рассмотрении заявления о заключении соглашения я  и  члены  моей

семьи  даем  согласие  на  обработку   (включая   сбор,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование)

принадлежащих  нам  персональных  данных  в  соответствии  с  федеральным

законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  и  проверку

представленных нами сведений.

     Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо  ложных

документов и сведений, послуживших основанием для  предоставления  жилого

помещения, уведомлены.

     Заявления подают  все  собственники  жилого  помещения  с  указанием

объекта и вида права каждого.

     Заявление  подписывается  заявителем  за  себя  лично  и  за   своих

малолетних детей в возрасте до 14 лет, несовершеннолетними членами  семьи

заявителя в возрасте от 14 до 18 лет при  наличии  согласия  их  законных

представителей и  совершеннолетними  членами  семьи  заявителя*.  Подписи

указанных лиц ставятся с расшифровкой.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ .

"___" ______________ 20___ г.