Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение соглашений о предоставлении
взамен изымаемых жилых помещений
в многоквартирном доме, признанном
аварийным и подлежащим сносу
(реконструкции), других жилых
помещений с зачетом их
стоимости в выкупную цену"

с изменениями от 11 марта 2013 г., 20 ноября 2014 г.

                                                                    Форма

                           Председателю Комитета по управлению имуществом

                           и земельным отношениям города Челябинска

                           ______________________________________________

                           от ___________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                           проживающего _________________________________

                           ______________________________________________

                                (индекс, город, улица, дом, квартира)

                           адрес электронной почты ______________________

                           контактный телефон ___________________________

                                Заявление

     от ________________________________________________________________,

проживающего по адресу: _________________________________________________

документ, удостоверяющий личность __________ серия _______ номер_________

кем и когда выдан документ ______________________________________________

и членов моей семьи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                Заявление

     Настоящим даю (даем) согласие на получение документов  и  информации

по межведомственному запросу в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

27.07.2010 N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления  государственных  и

муниципальных   услуг",   необходимых   для   заключения   соглашения   о

предоставлении взамен изымаемого жилого помещения в многоквартирном доме,

признанном аварийным и подлежащим сносу (реконструкции),  другого  жилого

помещения с зачетом его стоимости в выкупную цену.

                                            Личная подпись всех

                                            совершеннолетних

                                            членов семьи с расшифровкой *

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _____________ 20 ____ г.