Приложение 3. Представление к награждению премией Законодательного Собрания Челябинской области в сфере молодежной политики

Информация об изменениях:

Постановлением Законодательного Собрания Челябинской области от 31 августа 2017 г. N 1039 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2018 г.

См. текст приложения в будущей редакции

Постановлением Законодательного Собрания Челябинской области от 28 апреля 2016 г. N 397 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к постановлению
Законодательного Собрания
Челябинской области
от 19 декабря 2013 г. N 1803
(с изменениями от 24 декабря 2015 г.,
28 апреля 2016 г.)

                              Представление

   к награждению премией Законодательного Собрания Челябинской области

                       в сфере молодежной политики

1. Фамилия ______________________________________________________________

   Имя __________________________________________________________________

   Отчество______________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место работы (учебы)__________________________________________________

4. Должность ____________________________________________________________

5. Образование ___________ Специальность по диплому _____________________

6. Ученая степень, ученое звание, когда присвоены _______________________

7. Государственные,    отраслевые    награды,    присвоенные      звания,

государственные и областные премии (дата награждения или присвоения) ____

_________________________________________________________________________

8. Участие в работе представительных органов ____________________________

9. Домашний адрес с индексом, контактные телефоны________________________

_________________________________________________________________________

10. Адрес с индексом органа, представившего кандидата, контактные

телефоны ________________________________________________________________

     Биографические данные,  данные  о  трудовой   деятельности,   учебе,

образовании кандидата соответствуют документам, удостоверяющим  личность,

и иным документам, подтверждающим указанные данные.

Руководитель органа,

представившего (выдвинувшего) кандидата

                                        __________ ______________________

                                         (подпись)  (инициалы, фамилия)

Место печати                                 "___" ___________20 ___ г.

     Примечание. При выдвижении кандидатом  молодой  семьи  представление

заполняется отдельно на каждого из супругов.