Приложение 1/1. Счет на оплату медицинской помощи амбулаторно-поликлинических подразделений медицинской организации,финансируемой СМО

Приложение 1/1
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 03.03.2017 г. N 70-ОМС

                               Счет

     на оплату медицинской помощи амбулаторно-поликлинических 

       подразделений медицинской организации,финансируемой СМО

 ___________________________________________________________________

                     (наименование территории)

____________________________________________________________________

                (наименование медицинской организации)

за период с _________________________ по ___________________________

Наименование страховой

медицинской организации ____________________________________________

N п/п	Наименование медицинской помощи	Сумма финансовых средств, необходимых для оплаты, руб.
1	1. амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь
2	стоматологическая медицинская помощь
3	за оказанные услуги перитонеального диализа
4	медицинская помощь, оказанная в дневных стационарах
4.1	в т.ч. проезд к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии (сверх базовой программы ОМС)
5	за оказанные внешние медицинские услуги
	Итого по амбулаторно-поликлинической помощи (стр.1+стр.2+стр.3+стр.4 +стр.5)
6	Принято к оплате
7	Удержано за оказанные МО-Исполнителями внешние медицинские услуги
	Итого к оплате (стр.6-стр.7)

Руководитель медицинской организации __________________ ___________

                                     (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер ____________________ ____________________________

                          (подпись)       (расшифровка подписи)

Руководитель страховой

медицинской организации ______________ ____________________________

                           (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер _______________ _________________________________

                     (подпись)        (расшифровка подписи)

Основание:

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС N__________

от __________

Лицензия N ______________ срок действия с __________ по___________