Глава 3. Оплата медицинской помощи, оказанной дневными стационарами в сфере ОМС Челябинской области

Глава 3. Оплата медицинской помощи, оказанной дневными стационарами в сфере ОМС Челябинской области

3.1. Оплата медицинской помощи, оказанной дневными стационарами медицинских организаций Челябинской области, указанных в приложении 2 к Тарифному соглашению, осуществляется:

- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ;

- за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе.

- за законченный случай лечения заболевания сверх базовой программы ОМС, в части обеспечения проезда пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии, к месту лечения и обратно.

3.2. Отнесение конкретного случая лечения заболевания к соответствующей КСГ осуществляется в соответствии с письмом Минздрава РФ, ФФОМС от 22.12.2016 N 11-8/10/2-8266, 12578/26/и:

3.2.1. В случае если при оказании медицинской помощи пациенту была выполнена хирургическая операция и/или другие применяемые медицинские технологии, являющиеся классификационным критерием, отнесение случая лечения к конкретной КСГ (далее именуется - хирургическая КСГ) осуществляется в соответствии с кодом Номенклатуры медицинских услуг.

Если в рамках одного случая лечения пациенту было применено несколько хирургических операций и/или применяемых медицинских технологий, являющихся классификационными критериями, оплата осуществляется по КСГ, которая имеет наиболее высокий коэффициент относительной затратоемкости.

3.2.2. В случае если при оказании медицинской помощи пациенту не выполнялись хирургические операции и/или не применялись медицинские технологии, являющиеся классификационным критерием, отнесение случая лечения к конкретной КСГ (далее именуется - терапевтическая КСГ) осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ-10.

В случае если пациенту оказывалось оперативное лечение, но затратоемкость хирургической КСГ, к которой был отнесен данный случай на основании кода услуги по Номенклатуре, меньше затратоемкости терапевтической КСГ, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом диагноза по МКБ-10, то оплата осуществляется по терапевтической КСГ, за исключением случаев лечения, подлежащих отнесению к КСГ 6 "Искусственное прерывание беременности (аборт)". Кроме того, данный подход не применяется для следующих комбинаций терапевтических и хирургических КСГ (то есть при наличии операции, соответствующей приведенным ниже КСГ, отнесение случая должно осуществляться только на основании кода услуги Номенклатуры. Отнесение данного случая на основании кода диагноза МКБ 10 к терапевтической КСГ исключается):

Однозначный выбор при оказании услуги, входящей в КСГ			Однозначный выбор в отсутствие оказанной услуги
N КСГ	Наименование КСГ, сформированной по услуге	КЗ	N КСГ	Наименование КСГ, сформированной по диагнозу	КЗ
102	Операции на органах полости рта (уровень 1)	0,92	74	Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей, врожденные аномалии лица и шеи, дети	0,98

3.2.3. Формирование отдельных групп, имеющих определенные особенности, осуществляется с учетом сочетания диагноза, операции и используемой медицинской технологии.

3.3. Расшифровка терапевтических КСГ в соответствии с кодами диагноза по МКБ-10 и хирургических КСГ в соответствии с номенклатурой услуг, утвержденной приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 27.12.2011 N 1664н, а также группировка случаев и учет дополнительных критериев (пол, возрастная категория пациента и др.) произведены на основании письма Минздрава РФ, ФФОМС от 22.12.2016 N 11-8/10/2-8266, 12578/26/и.

3.4. Оплата плановой медицинской помощи, оказанной по ОМС в дневных стационарах производится по КСГ, соответствующей конкретному случаю лечения заболевания на том профиле койки отделения, где была оказана застрахованному лицу медицинская помощь, при условии наличия лицензии на соответствующий вид медицинской деятельности и объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Челябинской области.

3.5. В дневных стационарах ведется установленная учетная и отчетная документация, утвержденная приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2002 N 413 "Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации":

3.5.1. Учетная форма N 007/у-02 "Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении";

3.5.2. Учетная форма N 016/у-02 "Сводная ведомость движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении";

3.5.3. Учетная форма N 007дс/у-02 "Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому";

3.5.4. Учетная форма N 066/у-02 "Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому";

3.5.5. Отчетная форма N 14-дс "Сведения о деятельности дневных стационаров лечебно-профилактического учреждения".

3.6. Длительность лечения в дневных стационарах учитывается следующим образом: от даты поступления пациента в дневной стационар до даты его выбытия, включая выходные дни. При подсчете дней лечения в дневном стационаре день поступления и день выбытия считаются как два дня лечения.

Исключение составляют случаи оказания медицинской помощи, относящиеся к КСГ 41 "Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ", где длительность лечения включает только дни проведения процедуры заместительной почечной терапии методом диализа. При этом один законченный случай оказания медицинской помощи с использованием диализа включает в себя фактическое количество пациенто-дней за отчетный период, когда проводились процедуры заместительной почечной терапии методом гемодиализа.

3.7. Стоимость законченного случая оказания медицинской помощи по КСГ (ССдс) определяется по следующей формуле:

, где:

- базовая ставка финансирования законченного случая оказания медицинской помощи в дневном стационаре (средняя стоимость 1 случая лечения в дневном стационаре) с учетом коэффициента дифференциации. Базовая ставка финансирования законченного случая оказания медицинской помощи в дневном стационаре установлена в размере 6 800,00 рублей.

- коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации;

- коэффициент территориальной дифференциации медицинской организации, установлен в разделе III Тарифного соглашения.

Исключение составляют случаи оказания медицинской помощи:

- относящиеся к КСГ 5 "Экстракорпоральное оплодотворение", где стоимость законченного случая оказания медицинской помощи по КСГ (ССдс) определяется по следующей формуле:

, где:

- поправочный коэффициент оплаты КСГ

Поправочный коэффициент оплаты КСГ для конкретного случая рассчитывается по следующей формуле и округляется до 2-х знаков после запятой:

, где:

- коэффициент сложности лечения пациента.

- с проведением процедур диализа, где стоимость законченного случая оказания медицинской помощи по КСГ (ССдс) определяется по следующей формуле:

, где:

- тариф на оплату процедур диализа (услуг, дней обмена);

- количество фактически выполненных процедур диализа;

- дополнительный тариф на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии, рассчитанный для k-ой медицинской организации и применяемый к стоимости услуг гемодиализа

, где:

- сумма финансового обеспечения на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии на 2017 год, установленная для k-той медицинской организации;

- фактическая сумма средств, направленных на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии, k-той медицинской организации;

- количество медицинских услуг - процедур экстракорпорального диализа в дневных стационарах, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Челябинской области на 2017 год;

- фактическое количество медицинских услуг - процедур экстракорпорального диализа в дневных стационарах.

3.8. Размер финансового обеспечения медицинской организации по КСГ, рассчитывается как сумма стоимости всех случаев в дневных стационарах:

, где:

- размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной дневными стационарами медицинской организации, рублей;

- стоимость законченного случая оказания медицинской помощи по КСГ, рублей.

ГАРАНТ:

Пункта 3.9 Раздела II настоящего Тарифного соглашения распространяет свое действие на правоотношения, возникшие с 1 февраля 2017 г.

3.9. Оплата медицинской помощи, оказываемой дневными стационарами, производится:

3.9.1. В размере 100% стоимости:

3.9.1.1. случая госпитализации по завершению лечения пациента (выписка, перевод в другое профильное отделение пациента по поводу другого или сопутствующего заболевания) госпитализированного в соответствии с показаниями к госпитализации, утвержденными нормативно-правовыми актами Челябинской области;

3.9.1.2. прерванных случаев оказания медицинской помощи при условии выполнения хирургической операции, являющейся основным классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ;

3.9.1.3. прерванных случаев оказания медицинской помощи по КСГ, приведенных в таблице:

N КСГ	Наименование КСГ (дневной стационар)
3	Операции на женских половых органах (уровень затрат 1)
4	Операции на женских половых органах (уровень затрат 2)
5	Экстракорпоральное оплодотворение
6	Искусственное прерывание беременности (аборт)
7	Аборт медикаментозный
13	Лекарственная терапия при остром лейкозе, дети
14	Лекарственная терапия при других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей, дети
15	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), дети
36	Неврологические заболевания, лечение с применением ботулотоксина
50	Лекарственная терапия при остром лейкозе, взрослые
51	Лекарственная терапия при других злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей, взрослые
52	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 1), доброкачественных заболеваниях крови и пузырном заносе
53	Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 2)
54	Лекарственная терапия злокачественных новообразований с применением моноклональных антител, ингибиторов протеинкиназы
56	Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 1)
57	Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 2)
60	Замена речевого процессора
62	Операции на органе зрения (уровень 1)
63	Операции на органе зрения (уровень 2)
71	Диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения
75	Отравления и другие воздействия внешних причин
102	Операции на органах полости рта (уровень 1)
108	Комплексное лечение с применением препаратов иммуноглобулина

3.9.1.4. услуг диализа (гемодиализа), оплачиваемых с учетом их фактического количества и применяемых дополнительно к оплате по КСГ 41 "Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ" в рамках одного случая лечения.

3.9.2. В размере 40% от стоимости случая лечения по КСГ оплачивается прерванный случай лечения при условии не выполнения хирургической операции, являющейся основным классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ.

3.10. В случае перевода пациента из одного отделения в другое в пределах одной медицинской организации при условии, что заболевания относятся к одному классу МКБ-10 и/или являются следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания оплата осуществляется по КСГ, имеющей наибольший коэффициент относительной затратоемкости. Исключение составляют случаи оказания медицинской помощи, относящиеся к КСГ 41 "Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ".

Оплата по двум и более КСГ в период одной госпитализации возможна только в случаях:

- перевода пациента с одного профиля коек на другой, обусловленного возникновением нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания. По каждому указанному случаю должна быть проведена медико-экономическая экспертиза и, при необходимости, экспертиза качества медицинской помощи.

- перевода пациента с одного профиля коек на профиль "Медицинская реабилитация".

Расчет стоимости каждого случая оказания медицинской помощи по КСГ осуществляется в соответствии с пунктом 3.7.

3.11. Оплата случаев госпитализации пациента в дневной стационар медицинских организаций, на срок не более 3-х дней с целью проведения диагностических обследований, указанных в приложении 5/2 к Тарифному соглашению, при болезнях системы кровообращения осуществляется по КСГ 71 "Диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения".

Не подлежат включению в реестр счетов сочетание случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу по КСГ 71 "Диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения" с другими КСГ, указанными в приложении 8/2 к Тарифному соглашению.

3.12. Оплата медицинской помощи с использованием услуг гемодиализа.

3.12.1. Учитывая установленный способ оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров - за законченный случай лечения заболевания, пожизненный характер проводимого лечения и постоянное количество процедур в месяц у подавляющего большинства пациентов, в целях учета выполненных объемов медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования за единицу объема в условиях дневных стационаров принимается один месяц лечения.

3.12.2. В условиях дневных стационаров оплата случаев оказания медицинской помощи с проведением процедур диализа, включающего различные методы, осуществляется по стоимости услуг диализа с учетом их фактического количества дополнительно к оплате по КСГ 41 "Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ" в рамках одного случая лечения.

Тариф законченного случая диализа включает в себя затраты на лекарственные препараты, в том числе на лекарственные препараты для лечения и профилактики осложнений диализа (эритропоэз стимулирующие препараты, препараты железа и др.), в соответствии с Приказом Минздрава Челябинской области от 26.08.2015 N 1287.

3.12.3. Случай лечения с проведением процедур диализа в условиях дневного стационара, предъявленный к оплате одной медицинской организацией, подлежит оплате, в том числе при пересечении сроков лечения случаев оказания медицинской помощи в другой медицинской организации по КСГ для дневных и круглосуточного стационаров.

3.12.4. Порядок направления пациентов с ХБП5ст, нуждающихся в заместительной почечной терапии, на лечение в отделение (центр) гемодиализа определяется органами исполнительной власти Челябинской области и органами Управления здравоохранения муниципальных образований в пределах их компетенции.

3.12.5. В целях ведения персонифицированного учета медицинских услуг диализа медицинская организация заполняет на каждого пациента следующие учетные формы:

- карту динамического наблюдения диализного больного (форма N 003-1/у), утвержденной Приказом Минздрава России от 13.08.2002 N 254;

- карту ведения гемодиализа (вкладыш к истории болезни) (приложение 6/1 к Тарифному соглашению);

- диализный журнал пациента для перитонеального диализа (вкладыш в амбулаторную карту пациента) (приложение 6/2 к Тарифному соглашению).

3.13. Оплата медицинской помощи, оказанной с применением вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения).

3.13.1. Оплата медицинской помощи, оказанной с применением вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения) (далее именуется - ЭКО) в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 N 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению", Министерства здравоохранения Челябинской области от 23.11.2015 N 1726 "Об отборе, направлении и наблюдении пациентов в медицинских организациях Челябинской области при проведении лечения с использованием вспомогательных репродуктивных технологий в рамках обязательного медицинского страхования", письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.03.2016 N 15-4/10/2-1895 "О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО" производится, по КСГ 5 "Экстракорпоральное оплодотворение".

3.13.2. По причине возникновения осложнений на разных этапах лечения с учетом риска исключения пациентов из программы ЭКО, оплата медицинской помощи по КСГ 5 "Экстракорпоральное оплодотворение" осуществляется за законченный случай оказания медицинской помощи с учетом четырех этапов проведения процедуры ЭКО:

I этап - стимуляция суперовуляции с применением длинного или короткого протоколов с использованием агонистов или антагонистов, который включает в себя: первичное консультирование и проведение ультразвукового исследования, назначение даты вступления в протокол, индивидуальный подбор и проведение протокола стимуляции суперовуляции, проведение ультразвукового и, при необходимости, гормонального мониторинга процесса фолликулогенеза;

II этап - получение яйцеклетки, который включает в себя: проведение трансвагинальной пункции фолликулов, забор ооцитов, включая анестезиологическое пособие;

III этап - культивирование эмбрионов в программе ЭКО, который включает в себя: работу с половыми клетками человека, оплодотворение ооцитов, проведение интрацитоплазмической инъекции сперматозоида в ооцит (по показаниям), культивирование эмбрионов;

IV этап - перенос эмбрионов в полость матки, который включает в себя: перенос эмбрионов в полость матки под ультразвуковым контролем, персональный подбор терапии посттрансферного периода, отслеживание результатов эффективности лечения.

По каждому указанному этапу должна быть проведена медико-экономическая экспертиза и, при необходимости, экспертиза качества медицинской помощи.

3.13.3. В случае прерывания процесса экстракорпорального оплодотворения на одном из этапов тариф включает в себя расходы, возмещаемые за счет средств ОМС, в объеме медицинских услуг, соответствующих законченному этапу процедуры. Для обеспечения адекватности оплаты случая ЭКО в соответствии с фактически завершенным этапом КСГ 5 "Экстракорпоральное оплодотворение" разделена на подгруппы (5.1, 5.2, 5.3, 5.4) с различными весовыми коэффициентами.

N КСГ	Наименование КСГ	КЗ	Наименование услуги	Объем выполненной медицинской услуги от законченного случая в %
5	Экстракорпоральное оплодотворение
5.1	Экстракорпоральное оплодотворение I этап (стимуляция суперовуляции)	6,68	Стимуляция суперовуляции	68 %
5.2	Экстракорпоральное оплодотворение I - II этап (стимуляция суперовуляции + получение яйцеклетки)	7,67	Получение яйцеклетки	78%
5.3	Экстракорпоральное оплодотворение I - III этап (стимуляция суперовуляции + получение яйцеклетки + культивирование эмбрионов)	9,44	Культивирование эмбриона	96%
5.4	Экстракорпоральное оплодотворение I - IV этап (стимуляция суперовуляции + получение яйцеклетки + культивирование эмбрионов + перенос эмбрионов в полость матки)	9,83	Экстракорпоральное оплодотворение ооцитов	100%

3.14. Оплата проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии сверх базовой программы ОМС.

3.14.1. Оплата проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии в соответствии с клиническими показаниями, производится по дополнительному тарифу сверх базовой программы ОМС на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии, оказанной застрахованному населению Челябинской области, в рамках утвержденных бюджетных ассигнований, в соответствии с установленными медицинским организациям суммами финансового обеспечения на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии на 2017 год (приложение 17/1 к Тарифному соглашению).

3.14.2. Дополнительные тарифы сверх базовой программы ОМС на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии, на 2017 год для медицинских организаций являются фиксированными и применяются дополнительно при оплате законченного случая оказания медицинской помощи, относящейся к соответствующей КСГ.

За счет средств ОМС не оплачивается проезд к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии, застрахованных за пределами Челябинской области.

3.15. Медицинские организации на основании данных персонифицированного учета ежемесячно формируют в разрезе СМО: "Расчетную ведомость на оплату медицинской помощи по амбулаторно-поликлиническим подразделениям медицинской организации, финансируемой страховой медицинской организацией" (приложение 1/5 к Тарифному соглашению), "Расчетную ведомость на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации, финансируемой страховой медицинской организацией" (приложение 1/7 к Тарифному соглашению), "Счет на оплату медицинской помощи амбулаторно-поликлинических подразделений медицинской организации, финансируемой СМО" (приложение 1/1 к Тарифному соглашению), "Счет на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации, финансируемой СМО" (приложение 1/3 к Тарифному соглашению) по каждой СМО, с которой заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".