Приложение 3. Заявление о предоставлении по договору социального найма жилого помещения

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам жилых помещений
муниципального жилищного фонда по договорам
социального найма в связи с выселением из жилых
помещений, признанных непригодными для проживания,
и многоквартирных домов, признанных
аварийными и подлежащими сносу"

с изменениями от 2 марта 2015 г.

                                                                   Форма

                                              Главе Администрации города

                                              Челябинска

                                              __________________________

От _____________________________________________________________________

проживающего по адресу: ________________________________________________

________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность, ___________ серия _______ номер _____

кем и когда выдан документ _____________________________________________

контактный телефон: ____________________________________________________

                                Заявление

     В  связи  с  признанием  многоквартирного  дома,  расположенного  по

адресу: г. Челябинск, ул. _____________________, дом N _______  аварийным

и  подлежащим  сносу,  жилого  помещения,   расположенного   по   адресу:

г. Челябинск, ул. ________________________, дом N ________непригодным для

проживания (нужное подчеркнуть и заполнить)

________________________________________________________________________

    (реквизиты правового акта о признании жилищного фонда непригодным

                             для проживания)

прошу предоставить по договору социального найма жилое  помещение  мне  и

членам моей семьи:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) ______________________________________________________________________

     Достоверность  представленных  сведений   подтверждаю(ем),   даю(ем)

согласие на проверку и обработку своих персональных данных в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

Наниматель    ________   ________________  "_____" ______________ 20__ г.

             (подпись)  (расшифровка подписи)

Члены семьи

нанимателя    ________   ________________  "_____" ______________ 20__ г.

              (подпись) (расшифровка подписи)

              ________   ________________  "_____" ______________ 20__ г.

              (подпись)  (расшифровка подписи)

              ________   ________________  "_____" ______________ 20__ г.

              (подпись)  (расшифровка подписи)

     Заявление  подписывается  заявителем  за  себя  лично  и  за   своих

малолетних детей в возрасте до 14 лет, несовершеннолетними членами  семьи

заявителя в возрасте от 14 до 18 лет при  наличии  согласия  их  законных

представителей и совершеннолетними членами семьи заявителя*.

    --------------------------------

     <*>  в  случае  если  заявитель  или  совершеннолетний  член   семьи

заявителя не может лично присутствовать при подаче заявления, его подпись

подлежит нотариальному удостоверению

Документы проверил и заявление принял: __________________________________

                                         (Ф.И.О., подпись, должность)

_________________________________________________________________________