Приложение 1. Письменное согласие на обработку персональных данных и проведение проверки предоставленных сведений

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 1. - Решение Собрания депутатов Златоустовского городского округа Челябинской области от 4 октября 2017 г. N 56-ЗГО

Приложение 1

                                            В Комиссию Собрания депутатов

                                            Златоустовского городского

                                            округа по контролю за

                                            достоверностью сведений о

                                            доходах, об имуществе и

                                            обязательствах имущественного

                                            характера

                           Письменное согласие

 на обработку персональных данных и проведение проверки предоставленных

                                сведений

Я, _____________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество, указать на муниципальную должность либо

   должность муниципальной службы в Собрании депутатов Златоустовского

                            городского округа)

даю  согласие  Комиссии  Собрания  депутатов  Златоустовского  городского

округа по контролю за достоверностью сведений о доходах, об  имуществе  и

обязательствах имущественного  характера  на  обработку  и  использование

данных, содержащихся в настоящем заявлении:

     1. Дата рождения ___________________________________________________

                                     (число, месяц, год)

     2. Пол _____________________________________________________________

                         (женский, мужской - указать нужное)

     3. Серия и номер паспорта __________________________________________

     когда и кем выдан __________________________________________________

                           (наименование органа и код подразделения)

     4. Адрес регистрации: ______________________________________________

     Адрес места жительства: ____________________________________________

                              (индекс, субъект, населенный пункт, улица,

                                     номер дома, номер квартиры)

     5. Должность, место работы (в соответствии  с  записью  в   трудовой

книжке) _________________________________________________________________

     6. Общий стаж работы __________ Стаж работы в отрасли ______________

     7. Образование, специальность ______________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Государственные награды _________________________________________

     9. Ученая степень __________________________________________________

     10. Специальное звание _____________________________________________

     11. ИНН ____________________________________________________________

     12.  Номер  страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхования _____________________________________________________________

     13. Иные сведения, предусмотренные Положением и представленные  мною

_________________________________________________________________________

     Согласен  (-на)  с  проведением  проверки  достоверности   сведений,

предоставленных мною, в том числе о принадлежащих мне (супругу  (супруге)

и  несовершеннолетним  детям)   доходах,   имуществе   и   обязательствах

имущественного характера.

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (а).

     Срок  действия  настоящего  согласия  -  конец  срока  осуществления

полномочий Собрания депутатов Златоустовского городского округа  текущего

созыва

Подпись ____________/______________________/ Дата "___" _______ 2017 г.

                       (фамилия, и.о.)