Приложение N 3. Форма заявления о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции при планируемом размещении рекламной конструкции на недвижимом имуществе, находящемся в частной собственности физических и юридических лиц, государственной собственности

Приложение N 3
к постановлению
администрации города
от 28 апреля 2015 г. N 6106-П

             Форма заявления о выдаче разрешения на установку рекламной

            конструкции при планируемом размещении рекламной конструкции

            на недвижимом имуществе, находящемся в частной собственности

            физических и юридических лиц, государственной собственности

           (федеральной собственности, собственности Челябинской области)

         Главе города Магнитогорска ____________________________________

         от ____________________________________________________________

             (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

                 наименование и организационно-правовая форма

                          юридического лица - заявителя)

        ФИО лица, действующего от имени заявителя________________________

        _________________________________________________________________

        документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                 (серия, номер, орган, выдавший документ)

        документ, подтверждающий полномочия действовать от имени

        заявителя________________________________________________________

        _________________________________________________________________

        ИНН_________________________ КПП ________________________________

        ОГРН(ИП)_________________________________________________________

        Почтовый адрес:__________________________________________________

                      (для направления письменных уведомлений по почте)

        Контактный телефон_______________________________________________

                                Заявление

     Прошу  выдать  разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции, оформленной в  виде  _______________________________________

         указать  тип (вид) рекламной конструкции, применяемые технологии

                                                    демонстрации  рекламы

________________________________________________________________________,

на находящемся  в  частной  собственности   объекте:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                          указать тип, наименование объекта недвижимости

расположенном  по  адресу:

________________________________________________________________________,

                            указать  адрес  объекта,  кадастровый   номер

                                                     земельного   участка

_________________________________________________________________________

__________________________________________для      распространения      и

размещения    наружной    рекламы    площадью    информационного     поля

_________________________________________    кв. м.   на     период     с

___________________________ по _________________________.

     Я,  ___________________________________________________________   со

сроком, порядком предоставления  муниципальной  услуги,  основаниями  для

отказа в приеме документов, необходимых для предоставления  муниципальной

услуги, основаниями для  отказа  в  предоставлении  муниципальной  услуги

ознакомлен (а).

_________________           ________________ _       ____________________

     Дата                   подпись заявителя         Инициалы, фамилия