Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Ипотечное кредитование молодых учителей
в Челябинской области"

                                  Главе Златоустовского городского округа

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  _______________________________________

                                  зарегистрированного по адресу: ________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Контактные ____________________________

                                Заявление

       Мы, нижеподписавшиеся:

________________________________________________________________________,

      (ф.и.о. полностью, дата рождения заявителя - молодого учителя)

паспорт ______________, выданный (кем) __________________________________

(когда) "____" _______________ г.;

________________________________________________________________________,

              (ф.и.о. полностью, дата рождения члена семьи)

паспорт ______________, выданный (кем) __________________________________

(когда) "____" _______________ г.;

________________________________________________________________________,

              (ф.и.о. полностью, дата рождения члена семьи)

свидетельство о рождении серия _______ N _________, выданное (кем, когда)

_____________________________________________ "_____" __________ ____ г.,

________________________________________________________________________,

             (ф.и.о. полностью, дата рождения члена семьи)

свидетельство о рождении серия _______ N _________, выданное (кем, когда)

_____________________________________________ "_____" __________ ____ г.,

сообщаем,  что  государственной  поддержкой  в  виде  социальных   выплат

(субсидий) на  приобретение  или  строительство  жилья  за  счет  средств

федерального, областного или местного бюджетов ранее не обеспечивались.

__________________________________        _________________  ___________

      (ФИО заявителя)                      (личная подпись)    (дата)

__________________________________        _________________  ___________

      (ФИО члена семьи)                    (личная подпись)    (дата)