Приложение. Заявление

Приложение к Закону
Челябинской области
"Об оказании бесплатной юридической помощи
в Челябинской области"
от 22 февраля 2012 г. N 279-ЗО

                              ___________________________________________

                                (наименование адвокатского образования)

                              __________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество гражданина)

                              ___________________________________________

                                   (название и реквизиты документа,

                                 удостоверяющего личность гражданина)

                              проживающего по адресу ___________________,

                              телефон ___________________________________

                                Заявление

     В соответствии с Законом Челябинской области "Об оказании бесплатной

юридической помощи в Челябинской области" прошу  оказать  мне  бесплатную

юридическую помощь в виде _______________________________________________

по вопросу (вопросам) ___________________________________________________

     Приложения: 

     1) _________________________________________________________________

(документы, обосновывающие требования гражданина об  оказании  бесплатной

юридической помощи)

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

________________   ___________________________________

     (дата)                (подпись гражданина)