Приложение 2. Подписной лист для сбора подписей инициативной группы в поддержку правотворческой инициативы

Приложение 2
к Порядку реализации
правотворческой инициативы
граждан в городе Челябинске

                              Подписной лист

            для сбора подписей инициативной группы в поддержку

                        правотворческой инициативы

по вопросу:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Серия и номер, дата выдачи паспорта (либо документа его заменяющего)	Адрес места жительства (полностью)	Личная подпись, дата	Личная подпись о согласии на обработку персональных данных
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Подписи в опросном листе удостоверяю:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, место регистрации, серия и номер паспорта

                           или заменяющего его

_________________________________________________________________________

       документа члена организационной группы, собиравшего подписи)

                                              ___________________________

                                              (подпись)            (дата)