Приложение 2. Заявление об оказании материальной помощи в связи с трудной жизненной ситуацией

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Адресная материальная помощь гражданам,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации"

                                                                    Форма

                               Начальнику ____________________ управления

                               социальной защиты населения  Администрации

                               города Челябинска

                               от _______________________________________

                               _________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество без сокращений)

                               зарегистрированной(ого) по адресу: _______

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                                 (почтовый индекс, наименование города,

                                 улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

                               электронный адрес _______________________,

                               телефон _________________________________,

                               категория ________________________________

                                Заявление

     Прошу оказать  материальную  помощь  в  связи  с  трудной  жизненной

ситуацией

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу перечислить материальную помощь через:

1) банк ________________________________________________________________,

                       (наименование кредитной организации)

на счет N ______________________________________________________________;

2) кассу управления социальной защиты населения.

     Для оказания муниципальной услуги представляю следующие документы:

N  п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Даю согласие на обработку персональных данных.

"____" ________ 20__ г.        _____________________

                                (подпись заявителя)

Рег. N ___________ от "_____" ____________ 20__ г.

Специалист _________________________ ____________________________________

                   (подпись)                  (фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отрыва)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы от _____________________ на  оказание  материальной

помощи приняты ____________________ 20__ г. Заявление зарегистрировано за

N _________.

Специалист ______________________________________________________________

                   (подпись)            (фамилия, инициалы)