Приложение 8. Заявление о согласии на обработку персональных данных и запрос информации и документов

Приложение 8
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Адресная материальная помощь малообеспеченным
категориям населения, имеющим среднедушевой
доход ниже величины прожиточного минимума"

                                                                    Форма

                                  Начальнику _________________ управления

                                  социальной       защиты       населения

                                  Администрации города Челябинска

                                  _______________________________________

                                  от гр._________________________________

                                  ______________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество без сокращений)

                                  зарегистрированной(ого) по адресу: ____

                                  _______________________________________

                                  ______________________________________,

                                  (почтовый индекс, наименование города,

                                  улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

                                  место фактического проживания _________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  ______________________________________,

                                  (почтовый индекс, наименование города,

                                  улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

                               Заявление

     от _________________________________________________________________

проживающего по адресу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность, ________ серия ______ номер __________

выдан ___________________________________________________________________

и членов моей семьи:

1. ______________________________________________________________________

                  (указываются фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявление о согласии на обработку персональных данных и запрос информации

                            и документов

     При  рассмотрении   настоящего   заявления   даю   (даем)   согласие

Администрации города Челябинска, в соответствии со статьей 9 Федерального

закона     от   27.07.2006    N 152-ФЗ   "О   персональных   данных"   на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств автоматизации,

обработку моих  (наших)  персональных  данных  (на  совершение  действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи  3  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных") и проверку представленных  мною  (нами)

сведений, а также получение документов и информации по  межведомственному

запросу в соответствии с Федеральным законом  от 27.07.2010 N 210-ФЗ  "Об

организации  предоставления  государственных  и   муниципальных   услуг",

необходимых   для  рассмотрения  вопроса   оказания  материальной  помощи

малообеспеченным  категориям населения,  имеющим среднедушевой доход ниже

величины прожиточного минимума

     Согласие на  обработку  персональных  данных  дается  на  период  до

истечения сроков  хранения  соответствующей  информации  или  документов,

содержащих   указанную   информацию,   определяемых   в   соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

ФИО _____________________________________________ подпись _______________

ФИО _____________________________________________ подпись _______________

ФИО _____________________________________________ подпись _______________

                                               "___" ____________20___ г.

     Заявление подписывается заявителем за себя  лично  и  членами  семьи

заявителя*. Подписи указанных лиц ставятся с расшифровкой.

---------------------------

* в случае если заявитель (член его семьи) не может лично  присутствовать

при подаче заявления, его подпись подлежит нотариальному удостоверению.