Приложение 2. Заявление об оказании материальной помощи

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Адресная материальная помощь малообеспеченным
категориям населения, имеющим среднедушевой
доход ниже величины прожиточного минимума"

                                Начальнику ___________________ управления

                                социальной защиты населения Администрации

                                города Челябинска

                                от гр.___________________________________

                                ________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество без сокращений)

                                зарегистрированной(ого) по адресу: ______

                                _________________________________________

                                ________________________________________,

                                 (почтовый индекс, наименование города,

                                 улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

                                электронный адрес ______________________,

                                телефон ________________________________,

                                категория _______________________________

                               Заявление

     Прошу оказать материальную помощь __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу перечислить материальную помощь через:

1) банк ________________________________________________________________,

             (наименование банка и номер отделения кредитной организации)

на счет N ______________________________________________________________;

2) отделение почтовой связи ____________________________________________;

                                    (номер почтового отделения)

3) кассу ___________ управления социальной защиты населения Администрации

города Челябинска.

     Для оказания муниципальной услуги представляю следующие документы:

N  п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Даю согласие на обработку персональных данных.

"____" ________ 20__ г. _______________________

                          (подпись заявителя)

Рег. N ___________ от "_____" ____________ 20__ г.

Специалист _________________________ ____________________________________

                   (подпись)                  (фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отрыва)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы от _____________________________________________ на

оказание материальной помощи приняты ____________________ 20__ г.

Заявление зарегистрировано за N _________.

Специалист ______________________________________________________________

                     (подпись)               (фамилия, инициалы)