Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе на соискание муниципального гранта - целевого финансирования социально значимых проектов некоммерческих организаций

Приложение 1
к Положению о муниципальных
грантах - целевом финансировании
социально значимых проектов социально
ориентированных некоммерческих
организаций
(с изменениями от 23 ноября 2016 г.)

Форма

                                  В Администрацию города Челябинска

                                     пл. Революции, 2, каб. 522, г.

                                                 Челябинск,  454113

                              Заявка

на участие в конкурсе на соискание муниципального гранта - целевого

          финансирования социально значимых проектов 

                   некоммерческих организаций

                         1. Титульный лист

1. Название организатора конкурса _________________________________

__________________________________________________________________.

2. Название организации-заявителя с указанием юридического статуса

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

3. ИНН/КПП организации ____________________________________________

__________________________________________________________________.

4. Название   проекта   (включая   подзаголовок,   расшифровывающий

название) _________________________________________________________

__________________________________________________________________.

5. Контактная информация _________________________________________.

                          (почтовый (с индексом) адрес организации)

__________________________________________________________________.

      (номера телефона, факса (с кодом населенного пункта))

__________________________________________________________________.

           (адрес электронной почты, сайта (если есть)

6. Руководитель организации ______________________________________.

                      (Ф.И.О., должность руководителя организации)

__________________________________________________________________.

(городской (с кодом населенного пункта) и мобильный (если есть)

                              телефоны)

__________________________________________________________________.

              (адрес электронной почты (если есть))

7. Главный бухгалтер организации _________________________________.

                              (Ф.И.О. гл. бухгалтера организации)

__________________________________________________________________.

        (городской (с кодом населенного пункта) и мобильный

                        (если есть) телефоны)

__________________________________________________________________.

              (адрес электронной почты (если есть))

8. Руководитель (координатор) проекта ____________________________.

(Ф.И.О., должность руководителя (координатора) проекта) ___________

__________________________________________________________________.

      (городской (с кодом населенного пункта) и мобильный

                  (если есть) телефоны)

__________________________________________________________________.

           (адрес электронной почты (если есть))

9. География проекта _____________________________________________.

10. Срок выполнения проекта (продолжительность, начало и окончание)

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

11. Запрашиваемая сумма, полная стоимость проекта, имеющаяся  сумма

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

                       (цифрами и прописью)

12. Дата заполнения заявки на конкурс ____________________________.

Должность руководителя ____________________________________________

                              (Ф.И.О руководителя организации)

__________________________

подпись

М.П.

                   2. Информация об организации

1. Полное название организации ___________________________________.

                             (согласно свидетельству о регистрации)

__________________________________________________________________.

2. Сокращенное название организации ______________________________.

3. Дата создания организации _____________________________________.

                                     (число, месяц, год)

4. Организационно-правовая форма _________________________________.

                             (согласно свидетельству о регистрации)

__________________________________________________________________.

5. Учредители: ___________________________________________________.

                     (физические лица (указать количество))

__________________________________________________________________.

                        (юридические лица (перечислить))

6. Вышестоящая организация _______________________________________.

                                     (если имеется)

7. Наличие структурных подразделений _____________________________.

__________________________________________________________________.

          (если имеются, указать их общее количество,

                месторасположение каждого)

8. Наличие структур, в которых  организация  является  учредителем/

соучредителем _____________________________________________________

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

            (если имеются, перечислить с указанием их

                   организационно-правовой формы)

9. Наличие структур, членом которых является организация __________

__________________________________________________________________.

если имеются, перечислить с  указанием  их  организационно-правовой

формы______________________________________________________________

__________.

10. Юридический адрес (с почтовым индексом) организации ___________

__________________________________________________________________.

11. Фактический адрес (с почтовым индексом) организации __________.

__________________________________________________________________.

12. Почтовый адрес (с индексом) организации ______________________.

__________________________________________________________________.

13. Телефоны _____________________________________________________.

                      (с кодом населенного пункта)

__________________________________________________________________.

     (факс, электронная почта, веб-сайт организации (если есть))

14. Фамилия, имя, отчество и должность руководителя ______________.

__________________________________________________________________.

15. Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера организации _______.

__________________________________________________________________.

16. Реквизиты организации ________________________________________.

__________________________________________________________________.

    (ИНН, наименование учреждения банка, местонахождение банка)

__________________________________________________________________.

   (ИНН организации, расчетный счет, корреспондентский счет, БИК)

__________________________________________________________________.

17. Имеющиеся кадровые,  материально-технические  и  информационные

ресурсы ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

__________________.

   (дать краткое описание с количественными показателями -

                  помещение, оборудование и т.д.)

__________________________________________________________________.

               (указать уровень квалификации кадров)

             3. Информация о деятельности организации

1. География деятельности организации ____________________________.

__________________________________________________________________.

2. Основные сферы деятельности организации _______________________.

__________________________________________________________________.

3. Основные объекты деятельности организации (не более 3-х) ______.

__________________________________________________________________.

4. Основные виды деятельности организации (не более 5-ти) ________.

__________________________________________________________________.

5. Количество членов организации _________________________________.

__________________________________________________________________.

    (если имеются, данные приводятся по состоянию на последний

                            отчетный период)

6. Количество сотрудников ________________________________________.

__________________________________________________________________.

   (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период)

7. Количество добровольцев организации ___________________________.

__________________________________________________________________.

(если имеются; данные приводятся по состоянию на последний отчетный

                              период)

8.1. Доходы организации за предыдущий год ________________________.

__________________________________________________________________.

8.2. Источники доходов  организации  (отметьте  долю  в  %  каждого

источника) _______________________________________________________.

___________________________________________________________________

                  (взносы учредителей, членов)

__________________________________________________________________.

            (собственная хозяйственная деятельность)

__________________________________________________________________.

   (спонсорские поступления от российских коммерческих организаций)

__________________________________________________________________.

              (трансферты от других российских НКО)

__________________________________________________________________.

       (финансирование из средств федерального бюджета)

__________________________________________________________________.

  (финансирование из бюджетных источников субъектов Федерации)

__________________________________________________________________.

                (финансирование из бюджета города)

__________________________________________________________________.

     (гранты и т.п. от международных и иностранных организаций)

__________________________________________________________________.

                    (другое (указать, что именно))

8.3. Расходы организации за предыдущий год _______________________.

__________________________________________________________________.

              (отметьте долю в % каждого вида расходов)

__________________________________________________________________.

   (оплата труда (штатные и внештатные сотрудники, специалисты,

                              эксперты))

__________________________________________________________________.

             (аренда офиса, коммунальные платежи)

__________________________________________________________________.

                       (оплата услуг связи)

__________________________________________________________________.

               (транспортные расходы, командировки)

__________________________________________________________________.

           (приобретение оборудования и комплектующих)

__________________________________________________________________.

                     (проведение мероприятий)

__________________________________________________________________.

            (налоги, взносы, обязательные платежи)

__________________________________________________________________.

                   (другое (указать, что именно))

9. Количество лиц  и  организаций,  которым  постоянно  оказывались

услуги за последний год ___________________________________________

________________.

__________________________________________________________________.

              (физические лица если таковые имеются)

__________________________________________________________________.

                     (юридические лица)

10. Основные реализованные программы и проекты за последние 5 лет _

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

   (перечислить с указанием периода выполнения проекта, названия

 проекта, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов)

                         4. Описание проекта

1. Название проекта с указанием его краткого содержания (не более 1

- 2 предложений)__________________________________________________.

__________________________________________________________________.

2. Аннотация проекта (не более 1 страницы) _______________________.

__________________________________________________________________.

__________________________________________________________________.

3. Актуальность темы и постановка проблемы, обоснование  социальной

значимости проекта (не более 1 страницы) __________________________

__________________________________________________________________.

4. Основные цель и задачи проекта ________________________________.

__________________________________________________________________.

5. Целевые группы (кто прямой потребитель результатов  и  косвенный

объект влияния) ___________________________________________________

___________________________________________________________________.

6. Механизм   достижения  поставленной  цели  -  описание  способов

решения задач  (не более 4 - 5 страниц) ___________________________

___________________________________________________________________

7. Рабочий план реализации  проекта  (основные  этапы  по  месяцам,

кварталам) _______________________________________________________.

8. Конкретные ожидаемые результаты и их оценка ___________________.

__________________________________________________________________.

9. Возможные варианты продолжения проекта ________________________.

__________________________________________________________________.

10. Описание того, что уже сделано в рамках  проекта  (не  более  2

страниц) _________________________________________________________.

11. Требуемая помощь со стороны органов местного самоуправления ___

___________________________________________________________________

12. Информация об участниках проекта _____________________________.

__________________________________________________________________.

(организация, участвующая в реализации проекта Ф.И.О. руководителя)

__________________________________________________________________.

организация, участвующая в реализации проекта  Ф.И.О.  руководителя

13. Информация   об  организациях,  участвующих   в  финансировании

проекта (если таковые есть), с указанием их доли __________________

___________________________________________________________________

14. Источники финансирования продолжения  проекта  после  окончания

средств гранта (если планируется) _________________________________

__________________________________________________________________.

15. Детализированная смета проекта (заверенная печатью организации,

подписями   руководителя   организации   и    главного   бухгалтера

организации). Разрабатывается  организацией  с  учетом особенностей

проекта.