Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 19 декабря 2017 г. N 625-ОМС
- Приложение 1/13. Расчетная ведомость на оплату внешних медицинских услуг, проведенных на рентгеновском (шаговом, спиральном и мультиспиральном) компьютерном и магнитно-резонансном томографах застрахованным гражданам
Приложение 1/13. Расчетная ведомость на оплату внешних медицинских услуг, проведенных на рентгеновском (шаговом, спиральном и мультиспиральном) компьютерном и магнитно-резонансном томографах застрахованным гражданам
Приложение 1/13
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 19.12.2017 г. N 625-ОМС
Расчетная ведомость
на оплату внешних медицинских услуг, проведенных на рентгеновском
(шаговом, спиральном и мультиспиральном) компьютерном и
магнитно-резонансном томографах застрахованным гражданам
за период с ___________________________________ по ___________________
Наименование медицинской организации ________________________________
|
Наименование страховой медицинской организации/ Вид медицинской помощи |
Вид исследования |
Количество исследований |
Тариф, руб. |
Сумма, руб. (гр.3 х гр.4) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
МО, направившая пациента |
|
|
|
|
|
СМО 1 |
|
|
|
|
|
1. Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь |
МРТ без контраста (1 зона) |
|
|
|
|
|
МРТ без контраста (расширенное исследование) |
|
|
|
|
|
_________. |
|
|
|
|
|
Итого по исследованиям |
|
|
|
|
2. Круглосуточный стационар |
МРТ без контраста (1 зона) |
|
|
|
|
|
МРТ без контраста (расширенное исследование) |
|
|
|
|
|
_________. |
|
|
|
|
|
Итого по исследованиям |
|
|
|
|
3.Дневной стационар |
МРТ без контраста (1 зона) |
|
|
|
|
|
МРТ без контраста (расширенное исследование) |
|
|
|
|
|
_________. |
|
|
|
|
|
Итого по исследованиям |
|
|
|
|
Итого по СМО 1 |
|
|
|
|
|
СМО 2 |
|
|
|
|
|
1. Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь |
МРТ без контраста (1 зона) |
|
|
|
|
|
МРТ без контраста (расширенное исследование) |
|
|
|
|
|
_________. |
|
|
|
|
|
Итого по исследованиям |
|
|
|
|
_______ |
|
|
|
|
|
Итого по СМО 2 |
|
|
|
|
|
Итого по всем СМО |
|
|
|
|
Руководитель медицинской организации ______________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Специалист экономической службы ______________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)