Приложение 1/14. Расчетная ведомость на оплату дополнительных объемов высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации застрахованным лицам Челябинской области по профилю "сердечно-сосудистая хирургия", финансируемой СМО из средств межбюджетных трансфертов из бюджета Челябинской области (сверх базовой программы ОМС)

Приложение 1/14
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 19.12.2017 г. N 625-ОМС

                       Расчетная ведомость

на оплату дополнительных объемов высокотехнологичной медицинской помощи,

      оказанной стационарными подразделениями медицинской организации

          застрахованным лицам Челябинской области по профилю 

      "сердечно-сосудистая хирургия", финансируемой СМО из средств 

         межбюджетных трансфертов из бюджета Челябинской области 

                   (сверх базовой программы ОМС)

за период с _____________________________ по ____________________________

Наименование медицинской организации ____________________________________

Наименование страховой медицинской организации/Профиль	N группы ВМП	Наименование вида высокотехнологичной медицинской помощи	Код по МКБ-10	Модель пациента	Вид лечения	Метод	Количество законченных случаев лечения заболевания	Тариф на оплату высокотехнологичной медицинской помощи, руб.	Всего, руб. (гр.8 х гр.9)	Количество к/дней по уходу
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
СМО 1
Сердечно-сосудистая хирургия
___.
Итого
СМО 2
Сердечно-сосудистая хирургия
___.
Итого
Итого по всем СМО
Сердечно-сосудистая хирургия
___.
Всего по медицинской организации

Руководитель медицинской организации   ______________        _____________________________

                                          (подпись)              (расшифровка подписи)

Специалист экономической службы        ______________        _____________________________

                                          (подпись)              (расшифровка подписи)