Приложение 1/1. Счет на оплату медицинской помощи амбулаторно-поликлинических подразделений медицинской организации, финансируемой СМО

Приложение 1/1
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 19.12.2017 г. N 625-ОМС

                             Счет

     на оплату медицинской помощи амбулаторно-поликлинических 

           подразделений медицинской организации,

                       финансируемой СМО

___________________________________________________________________

                      (наименование территории)

___________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

за период с ____________________________________ по _______________

Наименование страховой

медицинской организации ___________________________________________

N п/п	Наименование медицинской помощи	Сумма финансовых средств, необходимых для оплаты, руб.
1	1. амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь
2	стоматологическая медицинская помощь
3	за оказанные услуги перитонеального диализа
4	медицинская помощь, оказанная в условиях дневного стационара
4.1	в том числе проезд к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии (сверх базовой программы ОМС)
5	за оказанные внешние медицинские услуги
	Итого по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (стр.1+стр.2+стр.3+стр.4+стр.5)
6	Принято к оплате
7	Удержано за оказанные МО-Исполнителями внешние медицинские услуги
	Итого к оплате (стр.6-стр.7)

Руководитель

медицинской организации   ___________          ___________________

                          (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер     _______________          ___________________

                         (подпись)          (расшифровка подписи)

Руководитель страховой

медицинской организации   ______________       __________________

                           (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер     ____________     _________________________

                       (подпись)           (расшифровка подписи)

ОСНОВАНИЕ:

Договор на оказание и оплату   медицинской   помощи   по   ОМС   N

_________________ от ________________

Лицензия N _______________________ срок действия

с _________________ по _______________________