Приложение 1/3. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации, финансируемой СМО

Приложение 1/3
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 19.12.2017 г. N 625-ОМС

                               Счет

          на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными 

       подразделениями медицинской организации, финансируемой СМО

_____________________________________________________________________

                     (наименование территории)

_____________________________________________________________________

               (наименование медицинской организации)

за период с ________________________________________ по _____________

Наименование страховой

медицинской организации______________________________________________

N п/п	Наименование медицинской помощи	Сумма финансовых средств, необходимых для оплаты, руб.
1	В рамках базовой программы ОМС:
1.1	2. медицинская помощь, оказанная в круглосуточном стационаре
1.1.1	в том числе за счет средств межбюджетных трансфертов из бюджета Челябинской области по профилю "медицинская реабилитация"
1.2	высокотехнологичная медицинская помощь
1.3	медицинская помощь, оказанная в дневных стационарах
1.4	за оказанные внешние медицинские услуги
	Итого в рамках базовой программы ОМС (стр.1.1+стр.1.2+стр.1.3+стр.1.4)
2	В рамках сверх базовой программы ОМС за счет средств межбюджетных трансфертов из бюджета Челябинской области:
2.1	медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам с социально значимыми заболеваниями, вызванными вирусом иммунодефицита человека, включая инфекционные заболевания на фоне ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита человека
2.2	высокотехнологичная медицинская помощь по профилю "сердечно-сосудистая хирургия"
2.3	медицинская помощь, оказанная в дневных стационарах: проезд к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии
	Итого в рамках сверх базовой программы ОМС (стр.2.1+стр.2.2+стр.2.3)
	Итого по стационарной помощи (стр.1 + стр.2)
3	Принято к оплате
4	Удержано за оказанные МО-Исполнителями внешние медицинские услуги
	Итого к оплате (стр.3-стр.4)

Руководитель

медицинской организации   ___________          ___________________

                          (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер     _______________          ___________________

                         (подпись)          (расшифровка подписи)

Руководитель страховой

медицинской организации   ______________       __________________

                           (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер     ____________            ___________________

                       (подпись)           (расшифровка подписи)

ОСНОВАНИЕ:

Договор на оказание и оплату   медицинской   помощи   по   ОМС   N

_________________ от ________________

Лицензия N _______________________ срок действия

с _________________ по _______________________