Приложение 3/2. Направление на исследования, проводимые на рентгеновском (шаговом, спиральном и мультиспиральном) компьютерном и магнитно-резонансном томографах

Приложение 3/2
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 19.12.2017 г. N 625-ОМС

____________________________

штамп медицинской организации

                          Направление

на исследования, проводимые на рентгеновском (шаговом, спиральном и 

 мультиспиральном) компьютерном и магнитно-резонансном томографах

                       (нужное подчеркнуть)

1. Номер страхового полиса ОМС_____________________________________

2. Наименование СМО _______________________________________________

3. Адрес по полису ________________________________________________

4. Ф.И.О. пациента ________________________________________________

5. Пол (1 - муж.; 2 - жен.) _______________________________________

6. Дата рождения __________________________________________________

7. Направлен (0 - поликлиника, 2 - КС, 3 - ДС при КС, 4 - стационар

при АПП), профильное отделение

8. Специалист, направивший пациента

код __________________ Ф.И.О ______________________________________

9. Показания для проведения исследования __________________________

___________________________________________________________________

10. Вид исследования: (1 - КТ; 2 - МСКТ; 3 - МРТ) _________________

11. Дата исследования _____________________________________________

Врач, направивший пациента ____________ ___________________________

/личная печать врача/        (подпись)     (расшифровка подписи)