Приложение 1/9. Расчетная ведомость на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации застрахованному населению Челябинской области с социально значимыми заболеваниями, вызванными вирусом иммунодефицита человека, включая инфекционные заболевания на фоне ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита человека, финансируемой СМО (сверх базовой программы ОМС)

Приложение 1/9
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 19.12.2017 г. N 625-ОМС

                         Расчетная ведомость

на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями 

            медицинской организации застрахованному населению

 Челябинской области с социально значимыми заболеваниями, вызванными 

  вирусом иммунодефицита человека, включая инфекционные заболевания

на фоне ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита человека,

         финансируемой СМО (сверх базовой программы ОМС)

за период с __________________________ по ________________________________

Наименование медицинской организации _____________________________________

Наименование страховой медицинской организации/Профиль	Количество законченных случаев лечения заболевания	Тариф на оплату медицинской помощи, руб.	Сумма, руб. (гр.2 х гр.3)	Количество законченных случаев с прерв. курсом лечения заболевания	Тариф на оплату медицинской помощи, (50%), руб.	Сумма, руб. (гр.5 х гр.6)	Всего, руб. (гр.4+гр.7)
1	2	3	4	5	6	7	8
СМО 1
Инфекционные (ВИЧ)
СМО 2
Инфекционные (ВИЧ)
___.
Всего по медицинской организации

Руководитель медицинской организации   ______________        _____________________________

                                          (подпись)              (расшифровка подписи)

Специалист экономической службы        ______________        _____________________________

                                          (подпись)              (расшифровка подписи)