Приложение 1/5. Расчетная ведомость на оплату медицинской помощи по амбулаторно-поликлиническим подразделениям медицинской организации, финансируемой СМО

Приложение 1/5
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 19.12.2017 г. N 625-ОМС

                        Расчетная ведомость

     на оплату медицинской помощи по амбулаторно-поликлиническим 

      подразделениям медицинской организации, финансируемой СМО

за период с __________________________ по ________________________

Наименование медицинской организации  _______________________________

__________________________________

                                       Раздел I

Наименование страховой медицинской организации

Вид медицинской помощи

В поликлинике

На дому

Всего, руб. (гр.5+гр.8+гр.11+гр.14)

Кол-во посещ. с леч.-диагн. целью/дней обмена

Тариф стоимости 1 посещения/дня обмена, руб.

Сумма, руб.

Кол-во посещ/исслед. с целью проф. осмотров, случаев

Тариф стоимости 1 посещения (тариф законченного случая), руб.

Сумма, руб.

Кол-во посещ. с леч.-диагн. целью

Тариф стоимости 1 посещения, руб.

Сумма, руб.

Кол-во посещ. с целью проф. осмотров

Тариф стоимости 1 посещения, руб.

Сумма, руб.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

1. СМО

Специалисты

Терапевт

Кардиолог

______..

Перитонеальный диализ

______

Итого по специалистам

Диспансеризация

Случай дисп. взр. нас. (I эт.) (ж) (21,24,27)

_______

Случай дисп. взр. нас. (I эт.) (м) (21,24,27,30,33)

_______.

Случай дисп. взр. нас. (I эт.) (ж) с объемом 85% и более, в т.ч. 15% выполненных ранее, в т.ч.:

Х

- Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса тела

- Измерение артериального давления

_______.

- Электрокардиография (в покое)

Случай дисп. взр. нас. (I эт.) (м) с объемом 85% и более, в т.ч. 15% выполненных ранее, в т.ч.:

Х

- Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса тела

- Измерение артериального давления

______..

- Электрокардиография (в покое)

Случай дисп. взр. нас. (I эт.) (ж) 1 раз в 2 года, в т.ч.:

Х

- Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом

- Маммография обеих молочных желез в двух проекциях

______.

Случай дисп. взр. нас. (I эт.) (м) 1 раз в 2 года, в т.ч.:

Х

- Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом

______..

Случай дисп. взр. нас. (II эт.) (ж), в т.ч.:

Х

- Дуплексное сканирование брахицефальных артерий

- ______.

- Спирометрия

Случай дисп. взр. нас. (II эт.) (м), в т.ч.:

Х

- Дуплексное сканирование брахицефальных артерий

- Колоноскопия/ ректоманоскопия

______..

- Спирометрия

Случай дисп. взр. нас. (II эт.) (ж) 1 раз в 2 года, в т.ч:.

Х

- Колоноскопия/ ректоманоскопия

- ______.

Случай дисп. взр. нас. (II эт.) (м) 1 раз в 2 года, в т.ч.:

Х

- Колоноскопия/ ректоманоскопия

- ______.

Случай дисп. инвал. войн (I эт.) (ж) (21,24,27)

______..

Случай дисп. инвал. войн (I эт) (ж) с объемом 85% и более, в т.ч. 15% выполненных ранее, в т.ч.:

Х

- Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса тела

- Измерение артериального давления

______..

- Электрокардиография (в покое)

Случай дисп. инвал. войн (I эт.) (м) (21,24,27,30,33)

______..

Случай дисп. инвал. войн (I эт.) (м) с объемом 85% и более, в т.ч. 15% выполненных ранее, в т.ч.:

Х

- Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса тела

- Измерение артериального давления

_______

- Электрокардиография (в покое)

Случай дисп. инвал. войн (I эт.) (ж) 1 раз в 2 года, в т.ч.:

Х

- Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом

- Маммография обеих молочных желез в двух проекциях

_______.

Случай дисп. инвал. войн (I эт.) (м) 1 раз в 2 года, в т.ч.:

Х

- Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом

_______.

Случай дисп. инвал. войн (II эт.) (ж), в т.ч.:

Х

- Дуплексное сканирование брахицефальных артерий

- _____._

- Спирометрия

Случай дисп. инвал. войн (II эт.) (м), в т.ч.:

Х

- Дуплексное сканирование брахицефальных артерий

- Колоноскопия/ ректоманоскопия

_______

- Спирометрия

Случай дисп. инвал. войн (II эт.) (ж) 1 раз в 2 года, в т.ч.:

Х

- Колоноскопия/ ректоманоскопия

- ______.

Случай дисп. инвал. войн (II эт.) (м) 1 раз в 2 года, в т.ч.:

Х

- Колоноскопия/ ректоманоскопия

- ______.

Случай дисп. детей-сирот и б/попеч. (I эт.) (ж) (0-2)

_____.

Случай дисп. детей-сирот и б/попеч. (I эт.) (м) (0-2)

_____.

Случай дисп. детей-сирот и б/попеч. (I и II эт) (ж) (0-2)

_____.

Случай дисп. детей-сирот и б/попеч. (I и II эт.) (м) (0-2)

_____.

Случай дисп. детей-сирот (I эт.) (ж) (0-2)

_____.

Случай дисп. детей-сирот (I эт.) (м) (0-2)

_____.

Случай дисп. детей-сирот (I и II эт.) (ж) (0-2)

_____.

Случай дисп. детей-сирот (I и II эт.) (м) (0-2)

_____.

Итог по диспансеризации

Медицинские осмотры

Случай проф. осмотра взрослого населения (ж) (18-38)

_____.

Случай проф. осмотра взрослого населения (м) (18-44)

_____.

Случай проф. осмотра несоверш. (I эт.) (ж) (0 мес., новорожд.)

_____.

Случай проф. осмотра несоверш (I эт.) (ж) случае отказа от провед. одного или нескольких мед. вмешательств, в т.ч.:

- Врач-акушер-гинеколог

______

Электрокардиография

Случай проф. осмотра несоверш. (I эт.) (м) (0 мес., новорожд.)

_____.

Случай проф. осмотра несоверш. (I эт.) (ж) в случае отказа от провед. одного или нескольких мед. вмешательств, в т.ч.:

- Врач-детский хирург

______

Электрокардиография

Случай проф. осмотра несоверш. (I и II эт.) (ж) (0 мес., новор.)

_____.

Случай проф. осмотра несоверш. (I и II эт.) (м) (0 мес., новор.)

_____.

Итого по медицинским осмотрам

Итого по СМО

2. СМО

__________

Итого по специалистам

Итого по диспансеризации

Итого по медицинским осмотрам

Итого по СМО

__________

Всего по всем СМО (по специалистам)

Всего по всем СМО (по диспансеризации)

Всего по всем СМО (по медицинским осмотрам)

Всего по всем СМО

                             Раздел II

Наименование страховой медицинской организации

Код КСГ

Наименование КСГ

Случай лечения заболевания (без диализной помощи)

Диализная помощь

Всего, руб. (гр.10+гр.12+гр.14)

Законченный случай лечения заболевания (100%)

Прерванный случай лечения заболевания (85%)

Прерванный случай лечения заболевания (50%)

Итого, руб. (гр.5+гр.7+гр.9)

кол-во пациенто-дней (услуг)

Сумма без опл. проезда к месту леч. и обратно, руб.

Дополнительный тариф опл. проезда к месту леч. и обратно, руб.

Сумма опл. проезда к месту леч. и обратно, руб.

кол-во случаев

Сумма, руб.

кол-во случаев

Сумма, руб.

кол-во случаев

Сумма, руб.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

1. СМО

Дневной стационар без учета КСЛП

1

Осложнения беременности, родов, послеродового периода

х

х

х

х

2

Болезни женских половых органов

х

х

х

х

__________.

х

х

х

х

43

Лекарственная терапия у больных, получающих диализ

__________

х

х

х

х

Итого ДС без учета КСЛП

в том числе:

Гемодиализ, Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный

х

х

х

х

х

х

х

Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный

х

х

х

х

х

х

х

Гемодиафильтрация

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

Дневной стационар с учетом КСЛП (ЭКО)

Итого ДС с учетом КСЛП(ЭКО)

Итого по дневному стационару

2. СМО

________

Итого по дневному стационару

________

Всего по всем СМО

                                 Раздел III (I+II)

Наименование СМО	Общий объем финансовых средств, руб.
1	2
Всего по СМО 1
Всего по СМО 2
__________
Всего по всем СМО

Руководитель медицинской организации   ______________        _____________________________

                                          (подпись)              (расшифровка подписи)

Специалист экономической службы        ______________        _____________________________

                                          (подпись)              (расшифровка подписи)