Приложение 1/2. Счет на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, финансируемой СМО по подушевому нормативу финансирования

Приложение 1/2
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 19.12.2017 г. N 625-ОМС

                               Счет

на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной 

      медицинской организацией, финансируемой СМО по подушевому 

                     нормативу финансирования

____________________________________________________________________

                    (наименование территории)

____________________________________________________________________

               (наименование медицинской организации)

за период с ________________________________________ по ____________

Наименование страховой

медицинской организации_____________________________________________

N п/п	Наименование медицинской помощи	Сумма финансовых средств, необходимых для оплаты, руб.
1	амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь по подушевому нормативу финансирования (МО - Фондодержателя)
2	за оказанные внешние медицинские услуги
	Итого по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (стр.1+стр.2)
3	Принято к оплате
4	Удержано за оказанные МО-Исполнителями внешние медицинские услуги неприкрепленным лицам
	Итого к оплате (стр.3-стр.4)

Руководитель

медицинской организации   ___________          ___________________

                          (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер     _______________          ___________________

                         (подпись)          (расшифровка подписи)

Руководитель страховой

медицинской организации   ______________       __________________

                           (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер     ____________     _________________________

                       (подпись)           (расшифровка подписи)

ОСНОВАНИЕ:

Договор на оказание и оплату   медицинской   помощи   по   ОМС   N

_________________ от ________________

Лицензия N _______________________ срок действия

с _________________ по _______________________