Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 19 декабря 2017 г. N 625-ОМС
- Приложение 1/6. Расчетная ведомость на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, финансируемой СМО по дифференцированному подушевому нормативу финансирования
Приложение 1/6. Расчетная ведомость на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, финансируемой СМО по дифференцированному подушевому нормативу финансирования
Приложение 1/6
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 19.12.2017 г. N 625-ОМС
Расчетная ведомость
на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной
медицинской организацией, финансируемой СМО
по дифференцированному подушевому нормативу финансирования
за период с __________________________ по ________________________
Наименование медицинской организации ________________________________
Раздел I
|
Наименование СМО |
Численность прикрепленных лиц, чел. |
Дифференцированный подушевой норматив финансирования МО-Фондодержателя, руб. |
Объём финансовых средств, руб. (гр.2 х гр.3) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
МО - Фондодержатель |
|
|
|
|
СМО 1 |
|
|
|
|
СМО 2 |
|
|
|
|
__. |
|
|
|
|
СМО N |
|
|
|
|
Итого по всем СМО |
|
|
|
Раздел II
|
Наименование страховой медицинской организации |
Специалисты |
В поликлинике |
На дому |
Всего, руб. (гр.5+гр.8+гр.11+гр.14) |
||||||||||
|
Кол-во посещений (с леч.-диагн. цел.) |
Тариф стоимости 1 посещения (с леч.-диагн. цел.), руб. |
Сумма, руб. |
Кол-во посещений (с цел. проф. осмотра) |
Тариф стоимости 1 посещения (с цел. проф. осмотра), руб. |
Сумма, руб. |
Кол-во посещений (с леч.-диагн. цел.) |
Тариф стоимости 1 посещения (с леч.-диагн. цел.), руб. |
Сумма, руб. |
Кол-во посещений (с цел. проф. осмотра) |
Тариф стоимости 1 посещения (с цел. проф. осмотра), руб. |
Сумма, руб. |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
МО - Исполнитель | ||||||||||||||
|
1. СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Терапевт участковый |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оториноларинголог |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
______. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по специалистам |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Терапевт участковый |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оториноларинголог |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
______. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по специалистам |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по всем СМО (по специалистам) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел III (I+II)
|
Наименование СМО |
Общий объем финансовых средств, руб. |
|
1 |
2 |
|
Всего по СМО 1 |
|
|
Всего по СМО 2 |
|
|
__________ |
|
|
Всего по всем СМО |
|
Руководитель медицинской организации ______________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Специалист экономической службы ______________ ____ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)