Приложение 1/7. Расчетная ведомость на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации, финансируемой СМО

Приложение 1/7
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 19.12.2017 г. N 625-ОМС

                        Расчетная ведомость

       на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными 

             подразделениями медицинской организации,

                          финансируемой СМО

за период с __________________________ по ____________________________

Наименование медицинской организации _________________________________

                             Раздел I

Наименование страховой медицинской организации

Код КСГ

Наименование КСГ

Случай лечения заболевания (без диализной помощи)

Диализная помощь

Всего, руб. (гр.10+гр.12)

Кол-во к/дней по уходу

Законченный случай лечения заболевания (100%)

Прерванный случай лечения заболевания (85%)

Прерванный случай лечения заболевания (50%)

Итого, руб. (гр.5+гр.7+гр.9)

кол-во койко-дней (услуг)

Сумма по диализной помощи, руб.

кол-во случаев

Сумма, руб.

кол-во случаев

Сумма, руб.

кол-во случаев

Сумма, руб.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

1. СМО

Круглосуточный стационар без учета КСЛП

2

Осложнения, связанные с беременностью

3

Беременность, закончившаяся абортивным исходом

______________..

Итого КС без учета КСЛП

в том числе:

Гемодиализ, Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный

х

х

х

х

х

х

х

Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный

х

х

х

х

х

х

х

Гемодиафильтрация

х

х

х

х

х

х

х

Круглосуточный стационар с учетом КСЛП (дети 0-3)

2

Осложнения, связанные с беременностью

3

Беременность, закончившаяся абортивным исходом

______________..

Итого КС с учетом КСЛП (дети 0-3)

в том числе:

Гемодиализ, Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный

х

х

х

х

х

х

х

Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный

х

х

х

х

х

х

х

Гемодиафильтрация

х

х

х

х

х

х

х

Круглосуточный стационар с учетом КСЛП (дети 4-17)

2

Осложнения, связанные с беременностью

3

Беременность, закончившаяся абортивным исходом

______________..

Итого КС с учетом КСЛП (дети 4-17)

в том числе:

Гемодиализ, Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный

х

х

х

х

х

х

х

Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный

х

х

х

х

х

х

х

Гемодиафильтрация

х

х

х

х

х

х

х

Круглосуточный стационар с учетом КСЛП (госп. войн)

2

Осложнения, связанные с беременностью

3

Беременность, закончившаяся абортивным исходом

______________..

Итого КС с учетом КСЛП (госп. войн)

в том числе:

Гемодиализ, Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный

х

х

х

х

х

х

х

Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный

х

х

х

х

х

х

х

Гемодиафильтрация

х

х

х

х

х

х

х

Круглосуточный стационар с учетом КСЛП (замена реч. проц.)

172

Замена речевого процессора

Итого КС с учетом КСЛП (замена реч. проц.)

в том числе:

Гемодиализ, Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный

х

х

х

х

х

х

х

Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный

х

х

х

х

х

х

х

Гемодиафильтрация

х

х

х

х

х

х

х

Итого по КС

Итого по СМО

2. СМО

___________.

Итого по КС

Итого по СМО

___________.

Всего по КС

Всего по СМО

                                       Раздел II

Наименование страховой медицинской организации

Код КСГ

Наименование КСГ

Случай лечения заболевания (без диализной помощи)

Диализная помощь

Всего, руб. (гр.10+гр.12+гр.14)

Законченный случай лечения заболевания (100%)

Прерванный случай лечения заболевания (85%)

Прерванный случай лечения заболевания (50%)

Итого, руб. (гр.5+гр.7+гр.9)

кол-во пациенто-дней (услуг)

сумма без опл. проезда к месту лечения и обратно, руб.

дополнительный тариф опл. проезда к месту лечения и обратно, руб.

сумма опл. проезда к месту лечения и обратно, руб.

кол-во случаев

Сумма, руб.

кол-во случаев

Сумма, руб.

кол-во случаев

Сумма, руб.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

1. СМО

Дневной стационар без учета КСЛП

1

Осложнения беременности, родов, послеродового периода

х

х

х

х

2

Болезни женских половых органов

х

х

х

х

__________.

х

х

х

х

43

Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ

__________.

х

х

х

х

Итого ДС без учета КСЛП

в том числе:

Гемодиализ, Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный

х

х

х

х

х

х

Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный

х

х

х

х

х

х

Гемодиафильтрация

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

х

Итого по дневному стационару

2. СМО

________

Итого по дневному стационару

________

Всего по всем СМО

                           Раздел III (I+II)

Наименование СМО	Общий объем финансовых средств, руб.
1	2
Всего по СМО 1
Всего по СМО 2
__________
Всего по всем СМО

Руководитель медицинской организации   ______________        _____________________________

                                          (подпись)              (расшифровка подписи)

Специалист экономической службы        ______________        _____________________________

                                          (подпись)              (расшифровка подписи)