Приложение 1/1. Счет на оплату медицинской помощи амбулаторно-поликлинических подразделений медицинской организации, финансируемой СМО

Информация об изменениях:

Приложение 1/1 изменено. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 19 декабря 2017 г. N 625-ОМС от 20 февраля 2018 г. N 3/625-ОМС

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 февраля 2018 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение 1/1
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 19.12.2017 г. N 625-ОМС
(с изменениями от 20 февраля 2018 г.)

                               Счет

      на оплату медицинской помощи амбулаторно-поликлинических 

     подразделений медицинской организации,  финансируемой СМО

___________________________________________________________________

                   (наименование территории)

___________________________________________________________________

              (наименование медицинской организации)

за период с ____________________________________ по _______________

Наименование страховой

медицинской организации ___________________________________________

N п/п	Наименование медицинской помощи	Сумма финансовых средств, необходимых для оплаты, руб.
1	1. амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь
1.1	2. в том числе за счет средств межбюджетных трансфертов из бюджета Челябинской области
2	стоматологическая медицинская помощь
3	за оказанные услуги перитонеального диализа
4	медицинская помощь, оказанная в условиях дневного стационара
4.1	в том числе проезд к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии (сверх базовой программы ОМС)
5	за оказанные внешние медицинские услуги
	Итого по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (стр.1+стр.2+стр.3+стр.4+стр.5)
6	Принято к оплате
7	Удержано за оказанные МО-Исполнителями внешние медицинские услуги
	Итого к оплате (стр.6-стр.7)

Руководитель

медицинской организации     ______________       ________________

                               (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер  ______________ _______________________________

                      (подпись)       (расшифровка подписи)

Руководитель страховой

медицинской организации  ___________       ______________________

                          (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер     _______________      ______________________

                          (подпись)         (расшифровка подписи)

ОСНОВАНИЕ:

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС

N _________________ от ________________

Лицензия N ___________ срок действия с __________ по ______________