Приложение 1/2. Счет на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, финансируемой СМО по подушевому нормативу финансирования

Информация об изменениях:

Приложение 1/2 изменено. - Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 19 декабря 2017 г. N 625-ОМС от 20 февраля 2018 г. N 3/625-ОМС

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 февраля 2018 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение 1/2
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 19.12.2017 г. N 625-ОМС
(с изменениями от 20 февраля 2018 г.)

                                Счет

на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной 

     медицинской организацией, финансируемой СМО по подушевому 

                       нормативу финансирования

___________________________________________________________________

                   (наименование территории)

___________________________________________________________________

            (наименование медицинской организации)

за период с ________________________________________ по ___________

Наименование страховой

медицинской организации____________________________________________

N п/п	Наименование медицинской помощи	Сумма финансовых средств, необходимых для оплаты, руб.
1	амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь по подушевому нормативу финансирования (МО - Фондодержателя)
1.1	в том числе за счет средств межбюджетных трансфертов из бюджета Челябинской области
2	за оказанные внешние медицинские услуги
	Итого по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (стр.1+стр.2)
3	Принято к оплате
4	Удержано за оказанные МО-Исполнителями внешние медицинские услуги неприкрепленным лицам
	Итого к оплате (стр.3-стр.4)

Руководитель

медицинской организации     ______________       ________________

                               (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер  ______________ _______________________________

                      (подпись)       (расшифровка подписи)

Руководитель страховой

медицинской организации  ___________       ______________________

                          (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер     _______________      ______________________

                          (подпись)         (расшифровка подписи)

ОСНОВАНИЕ:

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС

N _________________ от ________________

Лицензия N ___________ срок действия с __________ по ______________