Приложение 3/1. Направление на исследования, проводимые на позитронно-эмиссионном томографе, совмещенном с компьютерным томографом, однофотонном эмиссионном компьютерном томографе

Приложение 3/1
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 19.12.2017 г. N 625-ОМС

____________________________

штамп медицинской организации

                             Направление

на исследования, проводимые  на  позитронно-эмиссионном   томографе, 

 совмещенном с компьютерным томографом, однофотонном эмиссионном 

                      компьютерном томографе

                        (нужное подчеркнуть)

1. Номер страхового полиса ОМС______________________________________

2. Наименование СМО ________________________________________________

3. Адрес по полису _________________________________________________

4. Ф.И.О. пациента _________________________________________________

5. Пол (1 - муж.; 2 - жен.) ________________________________________

6. Дата рождения ___________________________________________________

7. Направлен профильным отделением поликлиники:

____________________________________________________________________

8. Специалист, направивший пациента

код __________________ Ф.И.О _______________________________________

9. Показания для проведения исследования ___________________________

____________________________________________________________________

10. Вид исследования: (1 - ПЭТ/КТ; 2 - ОФЭКТ) ______________________

11. Дата исследования ______________________________________________

Врач, направивший пациента ____________ ____________________________

/личная печать врача/        (подпись)     (расшифровка подписи)

Заключение заведующего

радионуклидным отделением (ПЭТ-центром) ____________________________

____________________________________________________________________

Заведующий радионуклидным

отделением (ПЭТ-центром) __________ ________________________________

                         (подпись)       (расшифровка подписи)