Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1/8
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 19.12.2017 г. N 625-ОМС
Расчетная ведомость
на оплату высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной
стационарными подразделениями медицинской организации, финансируемой СМО
за период с __________________________ по ________________________________
Наименование медицинской организации _____________________________________
Наименование страховой медицинской организации/Профиль |
N группы ВМП |
Наименование вида высокотехнологичной медицинской помощи |
Код по МКБ-10 |
Модель пациента |
Вид лечения |
Метод |
Количество законченных случаев лечения заболевания |
Тариф на оплату высокотехнологичной медицинской помощи, руб. |
Всего, руб. (гр.8 х гр.9) |
Количество к/дней по уходу |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
СМО 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Абдоминальная хирургия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Акушерство и гинекология |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
___. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СМО 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Абдоминальная хирургия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Акушерство и гинекология |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
___. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по всем СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Абдоминальная хирургия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Акушерство и гинекология |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
___. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по медицинской организации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель медицинской организации ______________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Специалист экономической службы ______________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.