Приложение N 2. Акт обследования материально-бытового положения

Приложение N 2
к Положению о порядке оказания
единовременной материальной помощи
по индивидуальным обращениям граждан
за счет средств бюджета Озерского
городского округа по муниципальной
программе "Социальная поддержка
населения Озерского городского
округа" на 2017 год и плановый
период 2018 и 2019 годов

________________ 20____ г.					____________________		____________________
					(подпись)		Ф.И.О
					УТВЕРЖДАЮ
					Начальник Управления социальной
					защиты населения администрации
					Озерского городского округа
					Челябинской области
					________________Л.В. Солодовникова
					М.П.
Акт от_____________
обследования материально-бытового положения
1. Фамилия, имя, отчество:
2. Дата обследования:
3. Ф.И.О., должность составителя акта:
4. Адрес регистрации заявителя
фактический адрес проживания:
5. Год рождения:
6. Паспортные данные:
7. Категория:
8. Наличие инвалидности:
9. Место работы, учебы:
10. Размер з/пл.(пенсии):
11. Состав семьи:
12. Среднедушевой доход:
13. Состояние здоровья гражданина:
14. Жилищно-бытовые условия:
Льготы:
Заключение:
Члены комиссии:
Должность, Ф.И.О. обследователей, подпись:
1.
2.
3.