Приложение 3. Заявление на оказание единовременной материальной (адресной социальной) помощи для приобретения средств самоконтроля

Приложение 3
к Порядку оказания единовременной
материальной (адресной, социальной)
помощи больным сахарным диабетом
для приобретения средств самоконтроля

                              Начальнику УСЗН г. Снежинска

                              От __________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                              _____________________________________

                                         (дата рождения)

                              проживающего: г. Снежинск ул._________

                              _____________________________________

                              д.тел._______________________________

                              паспорт _____________________________

                                (серия, номер, когда и кем выдан)

                              _____________________________________

                              _____________________________________

                           Заявление

Прошу предоставить   мне  единовременную   материальную ( адресную,

социальную) помощь для    приобретения   средств   самоконтроля   в

соответствии с Положением "О    порядке   оказания   единовременной

материальной (адресной,   социальной)   помощи   больным   сахарным

диабетом для приобретения средства самоконтроля".

Выплату прошу произвести через банк (указать   реквизиты   банка  и

номер счета)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

1. Документ, удостоверяющий личность

2. Справка, выданная врачом-эндокринологом ФГБУЗ  ЦМСЧ  N 15   ФМБА

России

3. Копия документа, подтверждающего наличие   счета   в   кредитном

учреждении.

"____" _____________2018 г. _________________

                              (личная подпись)

Заявление гр._____________________ принято "____"__________ 2018 г.

Специалист УСЗН г. Снежинска _______________________ N ______

(фамилия, имя, отчество, должность и личная подпись специалиста,

принявшего док-ты)

зарегистрировано в УСЗН г. Снежинска