Приложение. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи

Приложение
к Порядку оказания единовременной
материальной (адресной социальной)
помощи гражданам пожилого
возраста в виде частичной
компенсации расходов, связанных с
посещением МП "Снежинские бани"

                              Директору МУ "КЦСОН"

                              От __________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                              _____________________________________

                                          (дата рождения)

                              проживающего: г. Снежинск

                              ул.__________________________________

                              д.тел._______________________________

                              паспорт _____________________________

                                (серия, номер, когда и кем выдан)

                              _____________________________________

                            Заявление

Прошу  предоставить  мне  единовременную   материальную   (адресную

социальную) помощь в виде частичной компенсации расходов, связанных

с посещением МП "Снежинские бани"

в размере ________________

Выплату прошу произвести через банк  (указать  реквизиты  банка   и

номер счета) ______________________________________________________

___________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

"____" ____________2018 г. _________________

                           (личная подпись)

Заявление гр.____________________ принято "____"__________ 2018 г.

и зарегистрировано N __________________

Специалист МУ "КЦСОН"

(фамилия, имя, отчество, должность и личная подпись специалиста,

принявшего док-ты)