Приложение. Заявление о предоставлении субсидии на развитие групп дневного ухода за детьми дошкольного возраста

Приложение
к Положению о предоставлении
субсидий на развитие групп дневного
ухода за детьми дошкольного возраста

Форма

               Заявление о предоставлении субсидии

  на развитие групп дневного ухода за детьми дошкольного возраста

Субъект малого и среднего предпринимательства (далее - СМСП) ______

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Наименование группы дневного ухода за детьми  дошкольного  возраста

(далее - Группа) __________________________________________________

ИНН/КПП ___________________________________________________________

Расчетный счёт ____________________________________________________

Наименование банка ________________________________________________

Корреспондентский счет ____________________________________________

БИК _______________________________________________________________

Основной вид деятельности (согласно виду деятельности, указанному в

разделе "Сведения об основном виде  деятельности"  в   выписке   из

Единого государственного реестра юридических лиц или   выписке   из

Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей) _

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Юридический адрес _________________________________________________

___________________________________________________________________

Фактический адрес осуществления деятельности ______________________

___________________________________________________________________

Телефон (______)_______________________ Факс (______)______________

Электронная почта _________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _______________________________________________

___________________________________________________________________

Сотовый телефон руководителя ______________________________________

Ф.И.О. главного бухгалтера ________________________________________

___________________________________________________________________

Ф.И.О. контактного лица ___________________________________________

___________________________________________________________________

Сотовый телефон контактного лица __________________________________

2. Для участия в конкурсе на  предоставление   субсидии   направляю

информацию о показателях финансово-хозяйственной деятельности СМСП:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		за 2 предшествующих года*
		20__ год	20__год
Выручка	тыс. рублей
Среднесписочная численность работников	человек
Среднемесячная заработная плата на одного работника	рублей
Создание новых рабочих мест	единиц
Объем налоговых отчислений (кроме НДС) в бюджеты всех уровней и страховых взносов, всего, в том числе:	тыс. рублей
- НДФЛ	тыс. рублей
- налог на имущество (для юридических лиц)
- ЕНВД, УСН, патент
- налог на прибыль
- транспортный налог
- страховые взносы в ПФР, ФСС
Режим налогообложения

* - в случае если  СМСП   вновь  создано   (зарегистрировано),   то

указывается значение показателей на последнюю отчетную дату.

3. К заявлению прилагаются документы,   установленные   подпунктами 

2-12 пункта 9 настоящего Положения, в том числе:

1) сведения из Реестра СМСП   по  состоянию   на   последнюю   дату

обновления, предшествующую дате подачи заявления    на  участие   в

конкурсе:

Вид подачи (получения) документа	Отметка
Представлен СМСП по собственной инициативе (копия, полученная с использованием Интернет-технологий)
Будет получен организатором конкурса на официальном сайте Федеральной налоговой службы

2) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц  или

Единого государственного реестра  индивидуальных   предпринимателей

(для индивидуальных предпринимателей), выданную не ранее  1  месяца

до даты подачи заявления об участии в конкурсе:

Вид подачи (получения) документа	Отметка
Представлен СМСП по собственной инициативе (копия, полученная с использованием Интернет-технологий)
Будет получен организатором конкурса на официальном сайте Федеральной налоговой службы

3) документы, подтверждающие отсутствие  неисполненной  обязанности

по уплате налоговых, страховых платежей,   а  также   задолженности

перед бюджетом, выданные не ранее 1 месяца до даты подачи заявления

об участии в конкурсе:

Вид подачи (получения) документа	По налоговым платежам и страховым взносам в налоговый орган	По страховым взносам в Фонд социального страхования российской Федерации	Справка о наличии (отсутствии) задолженности перед Комитетом по управлению имуществом и земельным отношениям города Челябинска
Представлен СМСП по собственной инициативе
Будет получен организатором конкурса по каналам межведомственного взаимодействия

4. Подтверждаю свое согласие с условиями и порядком  организации  и

проведения конкурса.

5. В случае получения субсидии обязуюсь в срок до 15 февраля  года,

следующего за отчетным, предоставить в Комитет   экономики   города

Челябинска информацию о результатах деятельности СМСП  за  год,   в

котором предоставлена субсидия (информации о реализации проекта  по

развитию Группы и показателей финансово-хозяйственной  деятельности

СМСП), а также документы, подтверждающие   увеличение   численности

Группы.

6. Достоверность представленных сведений гарантирую.

7. Не     возражаю   против   проверки   сведений   и   документов,

предоставленных для участия в конкурсе с целью получения  субсидии,

и получения Комитетом экономики   города   Челябинска   информации,

доступ к которой ограничен действующим законодательством Российской

Федерации, в порядке и на условиях,   предусмотренных   Федеральным 

законом от   27.07.2010   N 210-ФЗ   "Об организации предоставления

государственных и муниципальных услуг".

8. Даю согласие Комитету экономики города Челябинска на   обработку

персональных данных, предоставленных для участия в конкурсе с целью

получения субсидии, в соответствии   с   Федеральным   законом   от

27.07.2006 N 152-ФЗ  "О персональных   данных"   (приложение  2   к

настоящему заявлению).

________________________ ___________ ____________________________

(должность руководителя)   (подпись)   (Ф.И.О. руководителя)

"___" ____________ 20__ г.

М. П.