Приложение 1. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 1
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
"Осуществление муниципального
жилищного контроля на территории
Снежинского городского округа"

                                    В Прокуратуру ЗАТО г. Снежинск

                                    _____________________________________

                                      (наименование органа прокуратуры)

                                    от МКУ "УГХ СГО", 456770,

                                    г. Снежинск, ул. Свердлова, 24

                                    _____________________________________

                                    (наименование органа государственного

                                     контроля (надзора), муниципального

                                      контроля с указанием юридического

                                                    адреса)

                                                          (Типовая форма)

                                Заявление

   о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом

  муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой

  выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

     1. В  соответствии  со  статьей 10 Федерального закона от 26 декабря

2008 г.  N 294-ФЗ  "О   защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации,

2008, N 52, ст. 6249)  просим согласия на проведение внеплановой выездной

проверки в отношении

_________________________________________________________________________

     (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

  и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

     предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о

      государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

              идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г.

N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

  при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

                           контроля")

     3. Дата начала проведения проверки:

 "___"_____________20__года.

     4. Время начала проведения проверки:

 "___"_____________20__года.

    (указывается в случае, если основанием проведения проверки является

часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О

    защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

   осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

                                контроля")

Приложения:

           ______________________________________________________________

           ______________________________________________________________

           ______________________________________________________________

             (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя

          руководителя органа государственного контроля (надзора), органа

              муниципального контроля о проведении внеплановой выездной

         проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием

                      для проведения внеплановой проверки)

____________________________   ________________  ________________________

 (наименование должностного        (подпись)     (фамилия, имя, отчество

           лица)                                 (в случае, если имеется)

     М.П.

Дата и время составления документа: ___________________________