Приложение 3. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Принятие решения о
приватизации служебного жилого
помещения муниципального жилищного
фонда города Челябинска

                                                               Форма

                      Главе города Челябинска_______________________

                      от ___________________________________________

                      проживающего (ей) по адресу: г. Челябинск,

                      ______________________________________________

                             (почтовый адрес места жительства)

                      ______________________________________________

                                  (контактный телефон)

           Запрос о предоставлении муниципальной услуги

      Прошу рассмотреть вопрос о принятии решения   о   приватизации

служебного   жилого   помещения,   расположенного   по адресу: город

Челябинск, улица___________________________________________________,

дом N __________, квартира N________, общей площадью _________ кв.м,

предоставленного в ______ году в связи с трудовыми отношениями в (с)

____________________________________________________________________

                (указать последнее место работы)

____________________________________________________________________

на основании _______________________________________________________

               (указать номер, дату правового акта, на основании

____________________________________________________________________

        которого предоставлено служебное жилое помещение)

мне ________________________________________________________________

и членам моей семьи:

____________________________________________________________________

            (Ф.И.О. члена семьи, родственные отношения)

____________________________________________________________________

            (Ф.И.О. члена семьи, родственные отношения)

____________________________________________________________________

            (Ф.И.О. члена семьи, родственные отношения)

____________________________________________________________________

            (Ф.И.О. члена семьи, родственные отношения)

____________________________________________________________________

            (Ф.И.О. члена семьи, родственные отношения)

____________________________________________________________________

            (Ф.И.О. члена семьи, родственные отношения)

      При рассмотрении вопроса о  приватизации   служебного   жилого

помещения подтверждаем, что:

1) жилых    помещений   на   территории   Российской   Федерации   в

собственности не имеем;

2) в установленном порядке от органа  государственной   власти   или

органа местного самоуправления бюджетные средства  на   приобретение

или строительство жилого помещения не получали;

3) в установленном порядке  органом   государственной   власти   или

органом местного самоуправления земельный участок для  строительства

жилого дома не предоставлялся;

4) отчуждение    жилого    помещения,    принадлежащего   на   праве

собственности на территории Российской Федерации в период проживания

в служебном жилом помещении не осуществляли;

5) право на приватизацию другого жилого  помещения   на   территории

Российской Федерации не использовалось.

Достоверность представленных сведений подтверждаем:

Заявитель:

ФИО__________________________________________подпись________________

Члены семьи:

ФИО__________________________________________подпись________________

ФИО__________________________________________подпись________________

ФИО__________________________________________подпись________________

ФИО__________________________________________подпись________________

ФИО__________________________________________подпись________________

действующие за несовершеннолетних детей_____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подпись законных представителей несовершеннолетних детей

ФИО___________________________________подпись_______________________

ФИО__________________________________подпись________________________

      При    рассмотрении    настоящего    запроса   даем   согласие

Администрации города Челябинска и (или)   Комитету   по   управлению

имуществом и земельным отношениям города Челябинска и в соответствии

со статьями 9, 11  Федерального   закона   от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных   данных"   на    автоматизированную,   а   также   без

использования средств автоматизации, обработку  наших   персональных

данных, в том   числе   биометрических   персональных   данных   (на

совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"), и   проверку

представленных мною (нами) сведений, а также получение  документов и

информации по межведомственному запросу в соответствии с Федеральным

законом от 27.07.2010  N 210-ФЗ   "Об   организации   предоставления

государственных и муниципальных услуг", необходимых для рассмотрения

вопроса о принятии  решения   о   приватизации   служебного   жилого

помещения.

      Согласие на обработку персональных   данных,   в   том   числе

биометрических персональных данных, даем на  период   до   истечения

сроков   хранения   соответствующей   информации   или   документов,

содержащих указанную информацию, определяемых   в   соответствии   с

законодательством Российской Федерации.

      При изменении сведений, содержащихся в  представленных   ранее

документах, обязуюсь в десятидневный срок уведомлять об этом   орган

местного самоуправления

      При подаче настоящего запроса я (мы) уведомлен(а, ы) о(об):

1) последствиях представления неполного комплекта   документов   для

предоставления муниципальной услуги;

2) необходимости представления документов,  подтверждающих   наличие

согласия иных лиц или их  законных   представителей   на   обработку

персональных данных указанных  лиц,   в   случае   представления   в

Администрацию города Челябинска и  (или)   Комитет   по   управлению

имуществом и земельным отношениям города Челябинска   документов   и

информации об иных лицах, не являющихся получателями   муниципальной

услуг;

3) ответственности и последствиях за предоставление заведомо  ложных

документов  и   сведений,   несоответствующих   действительности   и

послуживших основанием   для   принятия   решения   о   приватизации

служебного жилого помещения.

      Приложение к   запросу:    документы    в    соответствии    с

административным регламентом на___________ л.

Заявитель:

ФИО_________________________________________подпись_________________

Члены семьи:

ФИО_________________________________________подпись_________________

ФИО_________________________________________подпись_________________

ФИО_________________________________________подпись_________________

ФИО_________________________________________подпись_________________

ФИО_________________________________________подпись_________________

ФИО_________________________________________подпись_________________

действующие за несовершеннолетних детей_____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подпись законных представителей несовершеннолетних детей

ФИО___________________________________подпись_______________________

ФИО___________________________________подпись_______________________

"___" ____________ 20___ г.

"___" ____________ 20___ г.

Я, _________________________________________________________________

  (Ф.И.О., должность специалиста Комитета по управлению имуществом и

    земельным отношениям города Челябинска, ответственного за прием

                                       документов)

удостоверяю подписи(ь) граждан(ина): _______________________________

                               (Ф.И.О. заявителя и членов его семьи)

____________________________________________________________________

которые(ая) сделаны(а) в моем присутствии. Личность подписавших(его)

настоящий документ установлена.

Подпись ____________

Запрос N _____________ от _______________20____ г.