Приложение 4. Заявление об отказе от предоставления муниципальной услуги и возврате документов

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Принятие решения о
приватизации служебного жилого
помещения муниципального
жилищного фонда города Челябинска"

                                                               Форма

                         Главе города Челябинска____________________

                         от ________________________________________

                         проживающего (ей) по адресу: г. Челябинск,

                         ___________________________________________

                              (почтовый адрес места жительства)

                         ___________________________________________

                                     (контактный телефон)

                            Заявление

          об отказе от предоставления муниципальной услуги

                      и возврате документов

      Прошу прекратить процедуру принятия решения   о   приватизации

служебного жилого помещения,   расположенного   по   адресу:   город

Челябинск, улица __________________________________________________,

дом N______, квартира N_______, комната N_________.

__________________ ___________________

     (дата)             (подпись)

"_____" ______________ 20___ г.

Я, _________________________________________________________________

  (ф.и.о., должность специалиста Комитета по управлению имуществом и

    земельным отношениям города Челябинска, ответственного за прием

                              документов)

удостоверяю подпись гражданина_____________________________________,

                                       (Ф.И.О. заявителя)

которая сделана в моем присутствии. Личность подписавшего  настоящий

документ установлена.

Подпись _______________