Приложение 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о приватизации служебного
жилого помещения муниципального
жилищного фонда города Челябинска"

                                                               Форма

                         Главе города Челябинска____________________

                         от ________________________________________

                         проживающего (ей) по адресу: г. Челябинск,

                         ___________________________________________

                               (почтовый адрес места жительства)

                         ___________________________________________

                                     (контактный телефон)

              Запрос о предоставлении муниципальной услуги

      В связи с работой в __________________________________________

         (указать организацию, которая предоставила служебное жилье)

было предоставлено служебное жилое помещение ______________________,

                                               (квартира, комната)

расположенное по адресу: город Челябинск, улица____________________,

дом N _____, квартира N___, общей площадью _______ квадратных метров

на основании ______________________________________________________.

           (указать основание заселения в служебное жилое помещение)

      Со мною вместе проживают:_____________________________________

                        (Ф.И.О. членов семьи, родственные отношения)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      В связи с тем, что я _________________________________________

              (указать основание для принятия решения о приватизации

               служебного жилого помещения - стаж работы, член семьи

        умершего работника, пенсионный возраст, инвалидность и т.д.)

прошу принять решение о   приватизации   занимаемого   мной   (нами)

указанного выше служебного жилого помещения.

      При рассмотрении вопроса о  приватизации   служебного   жилого

помещения подтверждаем, что:

1) жилых    помещений   на   территории   Российской   Федерации   в

собственности не имеем;

2) право на приватизацию другого жилого  помещения   на   территории

Российской Федерации не использовалось.

      Достоверность представленных сведений подтверждаем:

Заявитель:

ФИО__________________________________________подпись________________

Члены семьи:

ФИО__________________________________________подпись________________

ФИО__________________________________________подпись________________

ФИО__________________________________________подпись________________

ФИО__________________________________________подпись________________

ФИО__________________________________________подпись________________

действующие за несовершеннолетних детей_____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подпись законных представителей несовершеннолетних детей

ФИО___________________________________подпись_______________________

ФИО__________________________________подпись________________________

      При  рассмотрении    настоящего    запроса    даем    согласие

Администрации города Челябинска   и (или)   Комитету по   управлению

имуществом и земельным отношениям города Челябинска в   соответствии

со   статьями 9, 11  Федерального   закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных    данных"   на   автоматизированную,   а   также   без

использования средств автоматизации,  обработку наших   персональных

данных, в том   числе   биометрических   персональных   данных   (на

совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"), и   проверку

представленных мною (нами) сведений, а также получение документов  и

информации по межведомственному запросу в соответствии с Федеральным

законом от 27.07.2010  N 210-ФЗ   "Об   организации   предоставления

государственных и муниципальных услуг", необходимых для рассмотрения

вопроса о принятии  решения   о   приватизации   служебного   жилого

помещения.

      Согласие на обработку персональных   данных,   в   том   числе

биометрических персональных данных, даем на  период   до   истечения

сроков   хранения   соответствующей   информации   или   документов,

содержащих указанную информацию, определяемых   в   соответствии   с

законодательством Российской Федерации.

      При изменении сведений, содержащихся в  представленных   ранее

документах, обязуюсь в десятидневный срок уведомлять об  этом  орган

местного самоуправления.

      При подаче настоящего запроса я (мы) уведомлен(а, ы) о(об):

1) последствиях представления неполного комплекта   документов   для

предоставления муниципальной услуги;

2) необходимости представления документов,  подтверждающих   наличие

согласия иных лиц или  их   законных   представителей на   обработку

персональных данных указанных  лиц,   в   случае   представления   в

Администрацию города Челябинска и  (или)   Комитет   по   управлению

имуществом и земельным отношениям города Челябинска   документов   и

информации об иных лицах, не являющихся получателями   муниципальной

услуги.

3) ответственности и последствиях за предоставление заведомо  ложных

документов  и   сведений,   несоответствующих   действительности   и

послуживших основанием   для   принятия   решения   о   приватизации

служебного жилого помещения;

      Приложение    к    запросу:    документы    в   соответствии с

административным регламентом на___________ л.

Заявитель:

ФИО_________________________________________подпись_________________

Члены семьи:

ФИО_________________________________________подпись_________________

ФИО_________________________________________подпись_________________

ФИО_________________________________________подпись_________________

ФИО_________________________________________подпись_________________

ФИО_________________________________________подпись_________________

действующие за несовершеннолетних детей_____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подпись законных представителей несовершеннолетних детей

ФИО___________________________________подпись_______________________

ФИО___________________________________подпись_______________________

"___" ____________ 20___ г.

"___" ____________ 20___ г.

Я, _________________________________________________________________

 (Ф.И.О., должность специалиста Комитета по управлению имуществом и

                земельным отношениям города Челябинска,

                  ответственного за прием документов

удостоверяю подписи(ь) граждан(ина): _______________________________

                               (Ф.И.О. заявителя и членов его семьи)

____________________________________________________________________

которые(ая) сделаны(а) в моем присутствии. Личность подписавших(его)

настоящий документ установлена.

Подпись ____________

Запрос N _____________ от _______________20____ г.