Приложение 1

"Приложение 1
к Закону Челябинской области
"О выборах Губернатора
Челябинской области"

                        Лист поддержки кандидата

                 Выборы Губернатора Челябинской области

                       "__"_____________20__ года

                          (дата голосования)

     я,_________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                         (дата рождения)

_________________________________________________________________________

     (статус лица: депутат представительного органа муниципального

  образования с указанием наименования представительного органа, глава

   муниципального образования с указанием наименования должности, с

           указанием наименования муниципального образования,

_________________________________________________________________________

    где осуществляют свои полномочия депутат представительного органа

         муниципального образования или избранный на муниципальных

                   выборах глава муниципального образования)

поддерживаю _____________________________________________________________

                 (выдвижение избирательным объединением (с указанием

                наименования избирательного объединения, выдвинувшего

                           кандидата) или самовыдвижение)

кандидата   на   должность  Губернатора  Челябинской  области  гражданина

Российской Федерации ___________________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)

______________________, работающего ____________________________________,

  (дата рождения)                    (основное место работы или службы,

                                     занимаемая им должность (в случае

                                     отсутствия основного места работы

                                        или службы - род занятий))

проживающего ___________________________________________________________.

                 (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                города, иного населенного пункта, где находится место

                               жительства кандидата)

Фамилия, имя, отчество депутата представительного органа или главы муниципального образования	Подпись	Дата внесения подписи	Время внесения подписи

     Удостоверительная    надпись    нотариуса   о   засвидетельствовании

подлинности подписи

     Примечание. Если  у  кандидата,  данные которого указываются в листе

поддержки  кандидата,  имелась  или  имеется судимость, в листе поддержки

кандидата  после  отчества  кандидата  указываются  сведения  о судимости

кандидата.".