Приложение N 1

Приложение N 1
к решению Собрания депутатов
Златоустовского городского округа
Челябинской области
от 10.10.2011 г. N 57-ЗГО

                              ___________________________________________

                              наименование органа местного самоуправления

                              ___________________________________________

                                    (отраслевого (функционального)

                                        органа Администрации)

                              ___________________________________________

                                  Златоустовского городского округа

                                 Справка

             об осуществлении благотворительной деятельности

от ___________ 20__ года                                           N ____

     По  приоритетному(ым) направлению(ям) благотворительной деятельности

_________________________________________________________________________

                        (указать направления)

организацией (учреждением) ______________________________________________

                                          (наименование)

______________________ от участника благотворительной деятельности ______

_________________________________________________________________________

                           (наименование)

___________________________________ получена _________ _______ 20___ года

         (наименование)

благотворительная помощь ________________________________________________

                              (наименование полученного имущества,

_______________________________________________ на сумму ________________

        работ, услуг, иной поддержки)

_________________________________________________________________________

                         (цифрами и прописью)

______________________________             ______________________________

 подпись руководителя органа                     Ф.И.О. руководителя

  местного самоуправления

(отраслевого (функционального)

    органа Администрации)

М.П.

Согласовано:

Руководитель финансового управления

___________________________________     _________________________________

          подпись                              Ф.И.О. руководителя

М.П.