Приложение. Форма информированного добровольного согласия на осуществление медицинской эвакуации

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 30.04.2019 г. N 442

   Форма информированного добровольного согласия на осуществление

                        медицинской эвакуации

Я,_______________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. гражданина)

"___" _____________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:___________

_________________________________________________________________________

   (адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

даю   информированное   добровольное   согласие   на   виды   медицинских

вмешательств,  включенные  в  Перечень  определенных  видов   медицинских

вмешательств,  на  которые  граждане  дают  информированное  добровольное

согласие  при  выборе  врача  и  медицинской  организации  для  получения

первичной медико-санитарной помощи,  утвержденный  приказом  Министерства

здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23  апреля

2012 г.  N 390н   (зарегистрирован   Министерством   юстиции   Российской

Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) далее - Перечень, а  также  на  оказание

скорой  медицинской   помощи,   в   том   числе   медицинскую   эвакуацию

автомобильным,  авиационным  (вертолет,  самолет)   транспортом   (нужное

подчеркнуть)  и  проведение  медицинских  вмешательств  при   медицинской

эвакуации   лицом,   законным   представителем   которого    я    являюсь

(ненужное зачеркнуть), в медицинскую организацию ________________________

                                                          (указать)

Медицинским работником __________________________________________________

                         (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

_________________________________________________________________________

в  доступной  для  меня  форме  мне  разъяснены  цели,  методы   оказания

медицинской помощи, связанный с ними риск, в том  числе  вероятность  ДТП

при проведении  медицинской  эвакуации,  возможные  варианты  медицинских

вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений,

а  также  предполагаемые  результаты  оказания  медицинской  помощи.  Мне

разъяснено, что я имею право отказаться от одного  или  нескольких  видов

медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их)

прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9  статьи  20

Федерального закона от  21 ноября 2011 г.  N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны

здоровья  граждан  в  Российской Федерации"  (Собрание   законодательства

Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442,  3446).

     Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом  5

части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.  N 323-ФЗ  "Об

основах охраны  здоровья  граждан  в  Российской  Федерации"  может  быть

передана информация  о  состоянии  моего  здоровья  или  состоянии  лица,

законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть),

________________________________________________________________________.

                  (Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

______________ __________________________________________________________

    (подпись)  (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

______________ __________________________________________________________

    (подпись)                (Ф.И.О. медицинского работника)

"___" ________________ г.

     (дата оформления)