Приложение 21/3. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации, финансируемой СМО

Приложение 21/3
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 27.12.2018 г. N 770-ОМС

                                   Счет

          на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными

       подразделениями медицинской организации, финансируемой СМО

_________________________________________________________________________

                       (наименование территории)

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

за период с ________________________ по _________________________________

Наименование страховой

медицинской организации__________________________________________________

N п/п	Наименование медицинской помощи	Сумма финансовых средств, необходимых для оплаты, руб.
1	В рамках базовой программы ОМС:
1.1	3. медицинская помощь, оказанная в в стационарных условиях
1.1.1	в том числе за счет средств межбюджетных трансфертов из бюджета Челябинской области по профилю "медицинская реабилитация"
1.1.2	в том числе за счет средств межбюджетных трансфертов из бюджета Челябинской области по профилю "сердечно-сосудистая хирургия"
1.2	высокотехнологичная медицинская помощь
1.3	медицинская помощь, оказанная в условиях дневных стационаров
1.4	за оказанные внешние медицинские услуги
	Итого в рамках базовой программы ОМС (стр.1.1+стр.1.2+стр.1.3+стр.1.4)
2	В рамках сверх базовой программы ОМС за счет средств межбюджетных трансфертов из бюджета Челябинской области:
2.1	медицинская помощь, оказанная в стационарных условиях застрахованным лицам с социально значимыми заболеваниями, вызванными вирусом иммунодефицита человека, включая инфекционные заболевания на фоне ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита человека
2.2	медицинская помощь, оказанная в условиях дневных стационарах: проезд к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии
	Итого в рамках сверх базовой программы ОМС (стр.2.1+стр.2.2)
	Итого по стационарной помощи (стр.1 + стр.2)
3	Принято к оплате
4	Удержано за оказанные МО-Исполнителями внешние медицинские услуги
	Итого к оплате (стр.3-стр.4)

Руководитель

медицинской организации  ______________  ________________________________

                           (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер        ______________  ________________________________

                           (подпись)          (расшифровка подписи)

Руководитель страховой

медицинской организации  ______________  ________________________________

                           (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер        ______________  ________________________________

                           (подпись)          (расшифровка подписи)

ОСНОВАНИЕ:

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС N ____ от ________

Лицензия N _______________ срок действия с __________ по ________________