Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 5/2
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 27.12.2018 г. N 770-ОМС
______________________________
штамп медицинской организации
Направление
на исследования, проводимые на рентгеновском (шаговом, спиральном
и мультиспиральном) компьютерном и магнитно-резонансном томографах
(нужное подчеркнуть)
1. Номер страхового полиса ОМС___________________________________________
2. Наименование СМО _____________________________________________________
3. Адрес по полису ______________________________________________________
4. Ф.И.О. пациента ______________________________________________________
5. Пол (1 - муж.; 2 - жен.) _____________________________________________
6. Дата рождения ________________________________________________________
7. Направлен (0 - поликлиника, 2 - КС, 3 - ДС при КС, 4 - стационар при
АПП), профильное отделение
8. Специалист, направивший пациента
код __________________ Ф.И.О ____________________________________________
9. Показания для проведения исследования ________________________________
_________________________________________________________________________
10. Вид исследования: (1 - КТ; 2 - МСКТ; 3 - МРТ) _______________________
11. Дата исследования ___________________________________________________
Врач, направивший пациента ____________ _______________________________
/личная печать врача/ (подпись) (расшифровка подписи)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.