Приложение 5/1. Направление на исследования, проводимые на позитронно-эмиссионном томографе, совмещенном с компьютерным томографом, однофотонном эмиссионном компьютерном томографе

Приложение 5/1
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 27.12.2018 г. N 770-ОМС

______________________________

штамп медицинской организации

                           Направление

       на исследования, проводимые на позитронно-эмиссионном

        томографе, совмещенном с компьютерным томографом,

          однофотонном эмиссионном компьютерном томографе

                      (нужное подчеркнуть)

1. Номер страхового полиса ОМС___________________________________________

2. Наименование СМО _____________________________________________________

3. Адрес по полису ______________________________________________________

4. Ф.И.О. пациента ______________________________________________________

5. Пол (1 - муж.; 2 - жен.) _____________________________________________

6. Дата рождения ________________________________________________________

7. Направлен профильным отделением поликлиники:

_________________________________________________________________________

8. Специалист, направивший пациента

код __________________ Ф.И.О ____________________________________________

9. Показания для проведения исследования ________________________________

_________________________________________________________________________

10. Вид исследования: (1 - ПЭТ/КТ; 2 - ОФЭКТ) ___________________________

11. Дата исследования ___________________________________________________

Врач, направивший пациента ____________ _________________________________

/личная печать врача/        (подпись)        (расшифровка подписи)

Заключение заведующего

радионуклидным отделением (ПЭТ-центром) _________________________________

_________________________________________________________________________

Заведующий радионуклидным

отделением (ПЭТ-центром)     __________ _________________________________

                              (подпись)         (расшифровка подписи)