Приложение 5/2. Направление на исследования, проводимые на рентгеновском (шаговом, спиральном и мультиспиральном) компьютерном и магнитно-резонансном томографах

Приложение 5/2
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 27.12.2018 г. N 770-ОМС

______________________________

штамп медицинской организации

                              Направление

  на исследования, проводимые на рентгеновском (шаговом, спиральном

 и мультиспиральном) компьютерном и магнитно-резонансном томографах

                         (нужное подчеркнуть)

1. Номер страхового полиса ОМС___________________________________________

2. Наименование СМО _____________________________________________________

3. Адрес по полису ______________________________________________________

4. Ф.И.О. пациента ______________________________________________________

5. Пол (1 - муж.; 2 - жен.) _____________________________________________

6. Дата рождения ________________________________________________________

7. Направлен  (0 - поликлиника, 2 - КС, 3 - ДС при КС, 4 - стационар  при

АПП), профильное отделение

8. Специалист, направивший пациента

код __________________ Ф.И.О ____________________________________________

9. Показания для проведения исследования ________________________________

_________________________________________________________________________

10. Вид исследования: (1 - КТ; 2 - МСКТ; 3 - МРТ) _______________________

11. Дата исследования ___________________________________________________

Врач, направивший пациента  ____________  _______________________________

/личная печать врача/         (подпись)        (расшифровка подписи)