Приложение 21/4. Счет на оплату скорой медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, финансируемой СМО по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи с проведением ТЛТ, медицинской эвакуации (консультации

Приложение 21/4
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 27.12.2018 г. N 770-ОМС

                                Счет

    на оплату скорой медицинской помощи, оказанной медицинской

     организацией, финансируемой СМО по подушевому нормативу

  финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской

   помощи с проведением ТЛТ, медицинской эвакуации (консультации)

_________________________________________________________________________

___________________(наименование территории)

_________________________________________________________________________

 (наименование станции (подстанции) скорой медицинской помощи, отделения

                       скорой медицинской помощи))

за период с _______________________ по __________________________________

Наименование страховой

медицинской организации__________________________________________________

Численность обслуживаемого населения _____________________________человек

Размер дифференцированного подушевого норматива финансирования ___ рублей

Сумма средств по подушевому финансированию _______________________ рублей

Сумма средств по тарифам за вызов СМП с проведением ТЛТ___________ рублей

Сумма средств по тарифам за вызов СМП с проведением

медицинской эвакуации (консультации) _____________________________ рублей

Итого по скорой медицинской помощи, в рублях ____________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель

медицинской организации  ______________  ________________________________

                           (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер        ______________  ________________________________

                           (подпись)          (расшифровка подписи)

Руководитель страховой

медицинской организации  ______________  ________________________________

                           (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер        ______________  ________________________________

                           (подпись)          (расшифровка подписи)

ОСНОВАНИЕ:

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС N ____ от ________

Лицензия N _______________ срок действия с __________ по ________________