Приложение 21/1. Счет на оплату медицинской помощи амбулаторно-поликлинических подразделений медицинской организации, финансируемой СМО

Приложение 21/1
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 27.12.2018 г. N 770-ОМС

                                Счет

     на оплату медицинской помощи амбулаторно-поликлинических

     подразделений медицинской организации, финансируемой СМО

_________________________________________________________________________

                     (наименование территории)

_________________________________________________________________________

               (наименование медицинской организации)

за период с __________________________ по________________________________

Наименование страховой

медицинской организации _________________________________________________

N п/п	Наименование медицинской помощи	Сумма финансовых средств, необходимых для оплаты, руб.
1	1. амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь
2	2. неотложная медицинская помощь
3	стоматологическая медицинская помощь
4	за оказанные услуги перитонеального диализа
5	за оказанные услуги гемодиализа в амбулаторных условиях
5.1	в том числе за счет средств межбюджетных трансфертов из бюджета Челябинской области проезд к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии (сверх базовой программы ОМС)
6	медицинская помощь, оказанная в условиях дневного стационара
7	за оказанные услуги гемодиализа в условиях дневного стационара
7.1	в том числе за счет средств межбюджетных трансфертов из бюджета Челябинской области проезд к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии (сверх базовой программы ОМС)
8	за оказанные внешние медицинские услуги
	Итого по амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (стр.1+стр.2+стр.3+стр.4+стр.5+стр.6+стр.7+стр.8)
9	Принято к оплате
10	Удержано за оказанные МО-Исполнителями внешние медицинские услуги
	Итого к оплате (стр.9-стр.10)

Руководитель

медицинской организации  ______________  ________________________________

                             (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер        ______________  ________________________________

                             (подпись)         (расшифровка подписи)

Руководитель страховой

медицинской организации  ______________  ________________________________

                             (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер        ______________  ________________________________

                             (подпись)         (расшифровка подписи)

ОСНОВАНИЕ:

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС N ___ от _________

Лицензия N _________________ срок действия с __________ по ______________